Biểu Mẫu Hội Viên năm 2025:

• Mẫu Đăng Ký Choice, Connect, HSA (PDF)
• Biểu Mẫu Đăng Ký Lựa Chọn, Kết Nối, HSA (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF) *sắp ra mắt*

Ứng Dụng Nhóm Chính

Xác Nhận Gia Hạn

Biểu Mẫu Hội Viên năm 2024:

• Mẫu đăng ký Option Advantage, HSA (Tiếng Anh) (PDF)
• Mẫu đăng ký Option Advantage, HSA (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Mẫu đăng ký Choice, Connect (Tiếng Anh) (PDF)
• Mẫu đăng ký Choice, Connect (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

Biểu Mẫu Ủy Quyền Và Quyền Riêng Tư:

• Cho phép Providence Health Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba cho các hội viên (PDF)
• Mẫu lựa chọn Medical Home (Tiếng Anh) (PDF)
• Mẫu lựa chọn Medical Home (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

• Yêu cầu chuyển đổi chăm sóc (PDF)

Hầu hết các nhà cung cấp xuất hóa đơn trực tiếp cho Providence Health Plan; tuy nhiên, nếu quý vị phải nộp yêu cầu bồi thường y tế cho Providence, vui lòng sử dụng các biểu mẫu sau: 

• Mẫu yêu cầu bồi thường y tế (PDF) 
• Mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc thay thế (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí đi lại chăm sóc y tế (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí đi lại để cấy ghép (PDF)

• Mẫu yêu cầu bồi hoàn thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu phê duyệt trước thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu yêu cầu đơn thuốc phê duyệt trước đồng nhất (PDF)