会员表格和文件

大多数医疗服务提供商直接向 Providence Health Plan 收费；但是，如果您必须向 Providence 提交医疗报销，请使用以下表格： 

• 医疗报销表 (PDF) 
• 服务提供者的替代性服务报销表 (PDF)
• 医疗旅费报销表 (PDF)
• 移植旅费报销表 (PDF)

• 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
• 更改您的会员健康计划记录 (PDF)
• 限制访问您的会员健康计划记录 (PDF)
• 要求为俄勒冈州会员提供保密通讯 (PDF)
• 要求为华盛顿州会员提供保密通讯 (PDF)
• 允许 Providence Health Plan 与第三方共享会员受保护的健康信息 (PDF)

• 处方药报销申请表 (PDF)
• 处方药事先授权表 (PDF)
• 统一事先授权处方申请表 (PDF)

• 护理过渡请求 (PDF)