Formularios para miembros y documentos

La mayoría de los proveedores facturan directamente a Providence Health Plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios: 

• Formulario de reclamación médica (PDF) 
• Formulario de reclamación de asistencia alternativa para proveedores (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamientos con fines médicos (PDF)
• Formulario de reembolso de viajes por trasplantes (PDF)

• Solicite acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modifique los registros de su plan de salud para miembros (PDF)
• Limite el acceso a los registros de su plan de salud para miembros (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales para miembros de Oregón (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales para miembros de Washington (PDF)
• Permita que Providence Health Plans comparta su información médica protegida con un tercero para miembros (PDF)

• Formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta (PDF)
• Formulario de autorización previa de fármacos con receta (PDF)
• Formulario unificado de solicitud de receta con autorización previa (PDF)

• Solicitud de transición de la asistencia (PDF)