Biểu mẫu & tài liệu dành cho hội viên

Hầu hết các nhà cung cấp xuất hóa đơn trực tiếp cho Providence Health Plan; tuy nhiên, nếu quý vị phải nộp yêu cầu chi trả chi phí y tế cho Providence, vui lòng sử dụng các biểu mẫu sau: 

• Mẫu yêu cầu bồi thường y tế(PDF) 
• Mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc thay thế (PDF)
• Mẫu bồi hoàn đi lại y tế (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí đi lại cho mục đích cấy ghép (PDF)

• Yêu cầu truy cập hồ sơ trong chương trình sức khỏe của quý vị (PDF)
• Thực hiện thay đổi hồ sơ trong chương trình sức khỏe của quý vị cho các thành viên (PDF)
• Giới hạn việc truy cập hồ sơ trong chương trình sức khỏe của quý vị cho các thành viên (PDF)
• Yêu cầu trao đổi thông tin bảo mật cho các thành viên Oregon (PDF)
• Yêu cầu trao đổi thông tin bảo mật cho các thành viên Washington (PDF)
• Cho phép Providence Health Plans chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với các bên thứ ba cho các thành viên (PDF)

• Biểu mẫu yêu cầu hoàn tiền cho thuốc kê đơn (PDF)
• Biểu mẫu ủy quyền cho phép trước thuốc kê đơn (PDF)
• Biểu mẫu yêu cầu thuốc kê đơn ủy quyền cho phép trước đồng nhất (PDF)

• Yêu cầu chuyển đổi chăm sóc (PDF)