Бланки участников и документы

Большинство специалистов выставляют счета Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо заявление на медицинское обслуживание в Providence, используйте эти бланки: 

• Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF) 
• Бланк заявления на альтернативное обслуживание для поставщиков (PDF)
• Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией (PDF)

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Внесение изменений в записи плана медицинского страхования (PDF)
• Ограничение доступа к записям плана медицинского страхования для участников (PDF)
• Запрос на конфиденциальную коммуникацию для участников в штате Орегон (PDF)
• Запрос на конфиденциальную коммуникацию для участников в штате Вашингтон (PDF)
• Предоставление Providence Health Plan разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне (PDF)

• Бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты (PDF)
• Бланк предварительного разрешения на рецептурный препарат (PDF)
• Единый бланк запроса предварительного разрешения на рецептурный препарат (PDF)

• Запрос на смену обслуживания (PDF)