Sử dụng biểu mẫu này để chuyển sổ sách kinh doanh của quý vị sang cho một đại diện bán hàng hoặc đại lý khác cho tất cả các lĩnh vực kinh doanh.

• Mẫu chuyển giao Sổ kinh doanh (PDF)

2024

• Bảo hiểm Có điều kiện Cá nhân & Gia đình Oregon 2024 (PDF)
• Bảo hiểm Có điều kiện Cá nhân & Gia đình Washington 2024 (PDF)
• Bảo hiểm Có điều kiện cho Nhóm của Nhà tuyển dụng 2024

2023

• Bảo hiểm Có điều kiện cho Nhóm của Nhà tuyển dụng 2023

Chương trình bảo hiểm nhóm nhỏ Oregon

Chọn chương trình theo nhóm nhỏ của quý vị:

2024

• 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified plans (PDF)
• 2024 Connect hoặc Choice plans (PDF)
• 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• 2024 Connect hoặc Choice plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

2023

• 2023 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified plans (PDF)
• 2023 Connect hoặc Choice plans (PDF)
• 2023 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• 2023 Connect hoặc Choice plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

Nhóm lớn Oregon

Chọn chương trình bảo hiểm nhóm lớn của quý vị:

2024

• 2024 Choice, Connect hoặc HSA Connect plans (PDF)
• 2024 Choice, Connect, hoặc HSA Connect plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA plans (PDF)
• 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

2023

• 2023 Choice, Connect hoặc HSA Connect plans (PDF)
• 2023 Choice, Connect, hoặc HSA Connect plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• 2023 Option Advantage, HSA, hoặc Personal Option plans (PDF)
• 2023 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

Các nhóm lớn ở Washington

Chọn chương trình bảo hiểm nhóm lớn của quý vị:

2024

• 2024 Choice plans (PDF)
• 2024 Choice plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA plans (PDF)
• 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA plans (Spanish) (PDF)

2023

• 2023 Choice plans (PDF)
• 2023 Choice plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• 2023 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA plans (PDF)
• 2023 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA plans (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

2024

• Bộ đăng ký Toàn tiểu bang cho Bảo hiểm Nhóm nhỏ năm 2024
  Để sử dụng khi không mua Connect. Được đưa vào một tệp PDF duy nhất, bộ đăng ký toàn tiểu bang chứa tất cả các biểu mẫu quý vị sẽ cần để đăng ký Bảo hiểm Nhóm nhỏ tại Oregon: đơn đăng ký hợp đồng chính, mẫu xác định quy mô nhóm bảo hiểm Oregon (GSD), mẫu đăng ký/thay đổi trạng thái/khước từ bảo hiểm, và hướng dẫn thẩm định bảo hiểm.
• Bộ dụng cụ đăng ký chương trình Connect/Choice cho Nhóm nhỏ 2024
  Được đưa vào một tệp PDF duy nhất, bộ đăng ký Connect chứa tất cả các biểu mẫu quý vị sẽ cần để đăng ký Bảo hiểm Nhóm nhỏ Oregon: đơn đăng ký hợp đồng chính, mẫu xác định quy mô nhóm bảo hiểm Oregon (GSD), mẫu đăng ký/thay đổi trạng thái/khước từ bảo hiểm Connect, mẫu chọn cơ sở y tế, và hướng dẫn thẩm định bảo hiểm.
• Đơn đăng ký hợp đồng chính 2024 (PDF)
• Danh sách soát dành cho đại lý về Đăng ký nhóm nhỏ 2024 (PDF)
• Hướng dẫn thẩm định bảo hiểm nhóm nhỏ 2024
• Mẫu xác định quy mô nhóm được chuẩn hóa Oregon 2024 (PDF)
• Mẫu yêu cầu tham gia SHOP (PDF)

2023

• Bộ đăng ký Toàn tiểu bang bảo hiểm nhóm nhỏ 2023 (PDF)
  Để sử dụng khi không mua Connect. Được đưa vào một tệp PDF duy nhất, bộ đăng ký toàn tiểu bang chứa tất cả các biểu mẫu quý vị sẽ cần để đăng ký bảo hiểm nhóm nhỏ tại Oregon: đơn đăng ký hợp đồng chính, mẫu xác định quy mô nhóm bảo hiểm Oregon (GSD), mẫu đăng ký/thay đổi trạng thái/khước từ bảo hiểm, và hướng dẫn thẩm định bảo hiểm.
• Bộ công cụ đăng ký chương trình Connect/Choice cho nhóm nhỏ 2023 (PDF)
  Được đưa vào một tệp PDF duy nhất, bộ đăng ký Connect chứa tất cả các biểu mẫu quý vị sẽ cần để đăng ký bảo hiểm nhóm nhỏ Oregon: đơn đăng ký hợp đồng chính, mẫu xác định quy mô nhóm bảo hiểm Oregon (GSD), mẫu đăng ký/thay đổi trạng thái/khước từ bảo hiểm Connect, mẫu chọn cơ sở y tế, và hướng dẫn thẩm định bảo hiểm.
• Đơn đăng ký hợp đồng chính 2023 (PDF)
• Danh sách soát dành cho đại lý về đăng ký nhóm nhỏ 2023 (PDF)
• Hướng dẫn thẩm định nhóm nhỏ 2023 (PDF)
• Mẫu xác định quy mô nhóm được chuẩn hóa Oregon 2023 (PDF)
• Mẫu yêu cầu tham gia SHOP (PDF)

Các chương trình năm 2024

• Đối với các nhóm có quy mô từ 1-50 người
• Đối với các nhóm có quy mô từ 51 người trở lên

Các chương trình năm 2023

• Đối với các nhóm có quy mô từ 1-50 người
• Đối với các nhóm có quy mô từ 51 người trở lên

Đối với các nhóm bảo hiểm của nhà tuyển dụng có từ 1 đến 50 nhân viên

• Bộ công cụ dành cho đại lý bán bảo hiểm cho nhóm nhỏ 2024 (PDF)
• Bộ công cụ dành cho đại lý bán bảo hiểm cho nhóm nhỏ 2023 (PDF)

Đối với các nhóm bảo hiểm của nhà tuyển dụng có từ 51 nhân viên trở lên

• Bộ công cụ dành cho đại lý bán bảo hiểm cho nhóm lớn 2024 (PDF)
• Bộ công cụ dành cho đại lý bán bảo hiểm cho nhóm lớn 2023 (PDF)

2024

• Biểu mẫu cho phép điền bảo hiểm Cá nhân & Gia đình Oregon 2024 (PDF)
• Biểu mẫu cho phép điền bảo hiểm Cá nhân & Gia đình Washington 2024 (PDF)

Hỗ trợ khách hàng của quý vị thực hiện các thay đổi đối với chương trình 2024 của họ.

Những hội viên hiện tại đã trải qua một sự kiện đủ tiêu chuẩn trong Giai đoạn Đăng ký Đặc biệt, từ ngày 1 tháng 1 năm 2024 đến ngày 31 tháng 12 năm 2024, có thể thay đổi chương trình của mình bằng cách sử dụng các mẫu dưới đây.

Các chương trình Oregon năm 2024

Với biểu mẫu này, khách hàng của quý vị có thể thay đổi chương trình bảo hiểm của mình, thêm hoặc xóa người phụ thuộc hoặc chấm dứt bảo hiểm của họ.

Nếu khách hàng của quý vị có hợp đồng với Marketplace, vui lòng truy cập HealthCare.gov để thực hiện thay đổi. 

• Biểu mẫu thay đổi cho phép điền bảo hiểm Cá nhân & Gia đình 2024 (PDF)
  
  

Chương trình Washington năm 2024

Với biểu mẫu này, quý vị có thể thay đổi chương trình của mình, thêm hoặc xóa người phụ thuộc hoặc chấm dứt bảo hiểm.

• Biểu mẫu thay đổi cho phép điền bảo hiểm Cá nhân & Gia đình 2024 (PDF)

• Chỉ định đại lý chính thức (PDF)
• Phạm vi chỉ định (PDF)
• Phạm vi chỉ định (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Phạm vi chỉ định (Tiếng Việt) (PDF)
• Danh sách soát chuyến thăm đến nhà của đại lý (PDF)
• Xếp hạng chương trình Medicare (PDF)
• Xếp hạng chương trình Medicare (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Xếp hạng chương trình Medicare (Tiếng Việt) (PDF)

Mẫu thay đổi chương trình Medicare 2023

Để đăng ký cho khách hàng của quý vị vào một chương trình Providence Advantage Plan khác, hãy làm theo các bước dưới đây:

1. In biểu mẫu thay đổi:


• Các quận Clackamas, Multnomah, Washington và Yamhill tại Oregon (PDF)
• Các quận Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk và Wheeler ở Oregon và Clark tại Washington (PDF)
• Các quận Benton, Franklin, Snohomish, Spokane và Walla Walla ở Washington (PDF)
• Dual Plus (HMO D-SNP) - Quận Clackamas, Multnomah và Washington, Oregon (PDF)


2. Hoàn thành biểu mẫu


3. Gửi thư đến Providence Medicare Advantage Plans theo địa chỉ:
• Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 5548
  Portland, OR 97228-5548
• Hoặc gửi fax đến 503-574-8653

Các hạt Clackamas, Multnomah, Washington và Yamhill tại Oregon

• Điểm chính về quyền lợi

Đủ điều kiện kép (DSNP): Các hạt Clackamas, Multnomah và Washington tại Oregon

• Điểm chính về quyền lợi

Các hạt Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk, Wheeler tại Oregon và hạt Clark tại Washington

• Điểm chính về quyền lợi

Hạt Benton và Linn tại Oregon

• Điểm chính về quyền lợi

Các hạt Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, Walla Walla tại Washington

• Điểm chính về quyền lợi

Hạt Orange tại California

• Điểm chính về quyền lợi

Các chương trình Chỉ Y tế: Các hạt Clackamas, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Wheeler, và Yamhill ở Oregon và hạt Clark ở Washington

• Điểm chính về quyền lợi

Chỉ đối với bảo hiểm y tế: Các hạt Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, và Walla Walla ở Washington

• Điểm chính về quyền lợi

Sử dụng các biểu mẫu sau để quản lý sự cho phép và quyền truy cập vào hồ sơ chương trình y tế của khách hàng và yêu cầu thông tin liên lạc bảo mật. Quý vị có câu hỏi? Liên hệ bộ phận Chăm sóc Khách hàng để biết chi tiết: 503-574-7500, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, thứ Hai đến thứ Sáu.

Providence Health Plan

• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Yêu cầu liên lạc bảo mật cho các hội viên của Oregon: (PDF)

Mẫu ủy quyền của hội viên:

• Cho phép Providence Health Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF) 
• Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)

Mẫu ủy quyền của hội viên:

• Cho phép Providence Medicare Advantage Plans chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba (PDF) 

Health Share of Oregon (Medicaid)

• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Cho phép người khác truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)

• Đăng ký người phụ thuộc ngoài khu vực (PDF)
• Chuyển tiếp chăm sóc (PDF)
• Biểu mẫu và thông báo hội viên khác
• Mẫu lựa chọn cơ sở y tế gia đình (PDF)
• Mẫu lựa chọn cơ sở y tế - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Bảng tính đăng ký (ZIP)
• Danh sách soát Công tác triển khai - HRA (PDF)
• Danh sách soát Công tác triển khai - HSA (PDF)
• Danh sách soát Công tác triển khai - FSA (PDF)
• Mẫu Triển khai Chương trình Hỗ trợ Nhà tuyển dụng (PDF)
• Mẫu Cho phép Tài khoản Tiết kiệm Sức khỏe (PDF)
• Mẫu chuyển giao Sổ kinh doanh (PDF)

Danh sách thư bạ nhà cung cấp PDF

• Danh bạ nhà cung cấp (Providence Signature Network, Providence Choice Network và Providence Connect Network) (PDF)
• Health Share/Providence (OHP) (PDF)
• Danh bạ Nhà cung cấp & Nhà thuốc Providence Medicare Advantage Plans

Nếu quý vị cần trợ giúp hoặc muốn nhận danh bạ nhà cung cấp được Providence Health Plan gửi qua thư, vui lòng liên hệ với bộ phận chăm sóc khách hàng của chúng tôi theo số 503-574-7500 hoặc 800-878-4445 từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, thứ Hai đến thứ Sáu, (Giờ Thái Bình Dương).

Đi đến danh bạ nhà cung cấp trực tuyến

Danh bạ nhà cung cấp trực tuyến chứa danh sách mới nhất về các nhà cung cấp, cơ sở và nhà thuốc thuộc mạng lưới.

• Tìm kiếm danh bạ nhà cung cấp trực tuyến

• Công cụ mua sắm bí mật được hợp nhất (PDF)
• Công cụ mua sắm bí mật cho cuộc hẹn tiếp thị cá nhân (PDF)
• Công cụ mua sắm bí mật cho sự kiện công khai (PDF)

Bảng câu hỏi về quy mô nhóm Medicare & Tiếp tục được sử dụng để xác định xem Medicare trả tiền chính hay phụ cho bảo hiểm theo chương trình bảo hiểm sức khỏe nhóm của quý vị. Nó cũng được sử dụng để xác định việc tiếp tục bảo hiểm.

• Bảng câu hỏi về quy mô nhóm hàng năm (PDF)