Biểu mẫu & Tài liệu

Sử dụng biểu mẫu này để chuyển sổ sách kinh doanh của quý vị sang cho một đại diện bán hàng hoặc đại lý khác cho tất cả các lĩnh vực kinh doanh.

• Mẫu chuyển giao Sổ kinh doanh (PDF)

2026

• Bảo hiểm Tín dụng Individual & Family Oregon 2026 (PDF)
• Bảo hiểm Tín dụng Individual & Family Washington 2026 (PDF)
• Bảo hiểm Tín dụng cho Nhóm của Nhà tuyển dụng năm 2026 (PDF)

2025

• Bảo hiểm Tín dụng dành cho Individual & Family Oregon năm 2025 (PDF)
• Bảo hiểm Tín dụng dành cho Individual & Family Washington năm 2025 (PDF)
• Bảo hiểm Tín dụng cho Nhóm của Nhà tuyển dụng năm 2025 (PDF)

Bảo hiểm Nhóm Nhỏ Oregon

Chọn chương trình Nhóm Nhỏ của quý vị:

2026

• Các chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified năm 2026 (PDF)
• Các chương trình Connect hoặc Choice năm 2026 (PDF)
• Các chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified năm 2026 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Các chương trình Connect hoặc Choice năm 2026 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

2025

• Các chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified năm 2025 (PDF)
• Các chương trình Connect hoặc Choice năm 2025 (PDF)
• Các chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified năm 2025 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Các chương trình Connect hoặc Choice năm 2025 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

Nhóm lớn Oregon

Chọn chương trình Bảo hiểm Nhóm Lớn của quý vị:

2026

• Các chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect năm 2026 (PDF)
• Các chương trình Choice, Connect, hoặc HSA Connect năm 2026 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Các chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA năm 2026 (PDF)
• Các chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA năm 2026 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

2025

• Các chương trình Choice, Connect, hoặc HSA Connect năm 2025 (PDF)
• Các chương trình Choice, Connect, hoặc HSA Connect năm 2025 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Các chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA năm 2025 (PDF)
• Các chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Lựa chọn Cá nhân hoặc Integrated HSA năm 2025 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

Bảo hiểm Nhóm Lớn Washington

Chọn chương trình Bảo hiểm Nhóm Lớn của quý vị:

2026

• Các chương trình Choice năm 2026 (PDF)
• Các chương trình Choice năm 2026 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Các chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Lựa chọn Cá nhân hoặc Integrated HSA năm 2026 (PDF)
• Các chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Lựa chọn Cá nhân hoặc Integrated HSA năm 2026 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

2025

• Các chương trình Choice năm 2025 (PDF)
• Các chương trình Choice năm 2025 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Các chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA năm 2025 (PDF)
• Các chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Lựa chọn Cá nhân hoặc Integrated HSA năm 2025 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

2026

• Bộ công cụ Đăng ký Toàn tiểu bang Bảo hiểm Nhóm Nhỏ năm 2026 - Sắp ra mắt
  Dùng trong trường hợp không mua chương trình Choice hoặc Connect. Bộ tài liệu đăng ký Standard nằm trong một tệp PDF duy nhất, chứa tất cả các biểu mẫu quý vị sẽ cần để đăng ký Bảo hiểm Nhóm Nhỏ Oregon: đơn đăng ký hợp đồng chính, biểu mẫu xác định quy mô nhóm bảo hiểm Oregon (GSD), biểu mẫu đăng ký/thay đổi trạng thái/khước từ bảo hiểm, và hướng dẫn thẩm định bảo hiểm.
• Bộ công cụ đăng ký chương trình Connect/Choice cho Nhóm Nhỏ năm 2026 - Sắp ra mắt
  Bộ tài liệu đăng ký Connect nằm trong một tệp PDF duy nhất, chứa tất cả các biểu mẫu quý vị sẽ cần để đăng ký Bảo Hiểm Nhóm Nhỏ Oregon: đơn đăng ký hợp đồng chính, biểu mẫu xác định quy mô nhóm bảo hiểm Oregon (GSD), biểu mẫu đăng ký/thay đổi trạng thái/khước từ bảo hiểm Connect, biểu mẫu chọn cơ sở chăm sóc chính, và hướng dẫn thẩm định bảo hiểm.
• Đơn đăng ký Hợp đồng Chính năm 2026 (PDF)
• Danh sách soát dành cho Đại lý về Đăng ký Bảo hiểm Nhóm Nhỏ năm 2026 (PDF)
• Hướng Dẫn Bảo hiểm Nhóm Nhỏ 2026
• Biểu mẫu Xác định Quy mô Nhóm được Chuẩn hóa Oregon năm 2026 (PDF)
• Mẫu Yêu Cầu Tham Gia SHOP (PDF)

2025

• Bộ Tài Liệu Đăng Ký Toàn Tiểu Bang cho Bảo Hiểm Nhóm Nhỏ Năm 2025
  Để sử dụng khi không mua Connect. Bộ tài liệu đăng ký toàn tiểu bang nằm trong một tệp PDF duy nhất, chứa tất cả các biểu mẫu mà quý vị sẽ cần để đăng ký Bảo Hiểm Nhóm Nhỏ tại Oregon: đơn đăng ký hợp đồng chính, biểu mẫu xác định quy mô nhóm bảo hiểm Oregon (GSD), biểu mẫu đăng ký/thay đổi trạng thái/khước từ bảo hiểm, và hướng dẫn thẩm định bảo hiểm.
• Bộ Tài Liệu Đăng Ký Chương Trình Connect/Choice Bảo Hiểm Nhóm Nhỏ Năm 2025
  Bộ tài liệu đăng ký Connect nằm trong một tệp PDF duy nhất, chứa tất cả các biểu mẫu quý vị sẽ cần để đăng ký Bảo Hiểm Nhóm Nhỏ Oregon: đơn đăng ký hợp đồng chính, biểu mẫu xác định quy mô nhóm bảo hiểm Oregon (GSD), biểu mẫu đăng ký/thay đổi trạng thái/khước từ bảo hiểm Connect, biểu mẫu chọn cơ sở chăm sóc chính, và hướng dẫn thẩm định bảo hiểm.
• Đơn đăng ký hợp đồng chính năm 2025 (PDF)
• Danh sách soát dành cho đại lý về Đăng ký nhóm nhỏ năm 2025 (PDF)
• Hướng dẫn thẩm định bảo hiểm nhóm nhỏ năm 2025
• Biểu mẫu xác định quy mô nhóm được chuẩn hóa Oregon năm 2025 (PDF)
• Mẫu Yêu Cầu Tham Gia SHOP (PDF)

Các chương trình năm 2026

• Đối với các nhóm có quy mô từ 1-50 người

Các chương trình năm 2025

• Đối với các nhóm có quy mô từ 1-50 người

*Dành cho các doanh nghiệp có từ 51 nhân viên trở lên: Chúng tôi tạo ra các gói quyền lợi riêng để đáp ứng nhu cầu cụ thể của từng nhà tuyển dụng nhóm lớn và nhân viên của họ. Vui lòng liên hệ với đại lý bảo hiểm hoặc người quản lý tài khoản của quý vị để biết thêm chi tiết.

Đối với các nhóm bảo hiểm của nhà tuyển dụng có từ 1 đến 50 nhân viên

• Bộ công cụ dành cho đại lý bảo hiểm Nhóm Nhỏ 2026 (PDF)
• Bộ công cụ dành cho đại lý bảo hiểm Nhóm Nhỏ 2025 (PDF)

Đối với các nhóm bảo hiểm của nhà tuyển dụng có từ 51 nhân viên trở lên

• Bộ công cụ Dành cho Đại lý Bảo hiểm Nhóm Lớn năm 2026 (PDF)
• Bộ công cụ Dành cho Đại lý Bảo hiểm Nhóm Lớn năm 2025 (PDF)

2026

• Biểu mẫu cho phép điền của bảo hiểm Individual & Family tại Oregon năm 2026 (PDF)
• Biểu mẫu cho phép điền của bảo hiểm Individual & Family tại Washington năm 2026 (PDF)

2025

• Biểu mẫu cho phép điền của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình ở Oregon năm 2025 (PDF)
• Biểu mẫu cho phép điền của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình ở Washington năm 2025 (PDF)

Oregon

 

2026

 

• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Oregon 2026 (PDF) - Tiếng Anh

 

2025

 

• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Oregon 2025 (PDF) - Tiếng Anh
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Oregon 2025 (PDF) - Tiếng Tây Ban Nha
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Oregon 2025 (PDF) - Tiếng Trung
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Oregon 2025 (PDF) - Tiếng Hàn
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Oregon 2025 (PDF) - Tiếng Nga
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Oregon 2025 (PDF) - Tiếng Việt

 

Washington

 

2026

 

• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Washington 2026 (PDF) - Tiếng Anh

 

2025

 

• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Washington 2025 (PDF) - Tiếng Anh
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Washington 2025 (PDF) - Tiếng Tây Ban Nha
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Washington 2025 (PDF) - Tiếng Trung
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Washington 2025 (PDF) - Tiếng Hàn
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Washington 2025 (PDF) - Tiếng Nga
• Hướng dẫn Đăng ký Chương trình Individual & Family tại Washington 2025 (PDF) - Tiếng Việt

Hỗ trợ khách hàng của quý vị thực hiện các thay đổi đối với chương trình của họ.

Những hội viên hiện tại đã trải qua một sự kiện đủ tiêu chuẩn trong Giai đoạn Đăng ký Đặc biệt, từ ngày 1 tháng 1 năm 2025 đến ngày 31 tháng 12 năm 2025, có thể thay đổi chương trình của mình bằng cách sử dụng các mẫu dưới đây.

Các chương trình bảo hiểm tại Oregon

Với biểu mẫu bên dưới, khách hàng của quý vị có thể thay đổi chương trình bảo hiểm của mình, thêm hoặc loại bỏ người phụ thuộc hoặc chấm dứt bảo hiểm của họ.

Nếu khách hàng của quý vị có hợp đồng thông qua Health Insurance Marketplace^®, xin truy cập HealthCare.gov để giúp họ thay đổi.

• Biểu mẫu thay đổi cho phép điền của bảo hiểm Individual & Family 2026 (PDF)
• Biểu mẫu thay đổi cho phép điền của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình năm 2025 (PDF)

Các chương trình bảo hiểm tại Washington

Với biểu mẫu bên dưới, khách hàng của quý vị có thể thay đổi chương trình bảo hiểm của mình, thêm hoặc loại bỏ người phụ thuộc hoặc chấm dứt bảo hiểm của họ.

• Biểu mẫu thay đổi cho phép điền của bảo hiểm Individual & Family 2026 (PDF)
• Biểu mẫu thay đổi cho phép điền của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình năm 2025 (PDF)

2026

• Biểu giá Oregon 2026 (PDF)
• Biểu giá Washington 2026 (PDF)
  

Phạm Vi Chỉ Định

• Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha | Tiếng Việt | Tiếng Hàn | Tiếng Nga | Tiếng Trung Giản Thể

• Danh sách kiểm tra lần thăm khám tại nhà của đại lý (PDF)
• Xếp hạng chương trình Medicare (PDF)
• Xếp hạng chương trình Medicare (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Xếp hạng chương trình Medicare (Tiếng Việt) (PDF)

Biểu Mẫu Thay Đổi Chương Trình Medicare

Để đăng ký cho khách hàng của quý vị vào một chương trình Providence Advantage Plan khác, hãy làm theo các bước dưới đây:

1. Hãy in biểu mẫu thay đổi


2. Hoàn thành biểu mẫu


3. Gửi thư đến Providence Medicare Advantage Plan theo địa chỉ:
• Providence Medicare Advantage Plan
  P.O. Box 5548
  Portland, OR 97228-5548
• provMedicare@providence.org
• Hoặc gửi fax đến 503-574-8653

Hướng Dẫn Đăng Ký Năm 2025

Thông Tin Quan Trọng về Phúc Lợi Năm 2025

Sử dụng các biểu mẫu sau để quản lý sự cho phép và quyền truy cập vào hồ sơ chương trình y tế của khách hàng và yêu cầu thông tin liên lạc bảo mật. Quý vị có câu hỏi? Liên hệ bộ phận Chăm sóc Khách hàng để biết chi tiết: 503-574-7500, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, thứ Hai đến thứ Sáu.

Providence Health Plan

• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Yêu cầu Liên Lạc Bảo Mật - Oregon (PDF)

Mẫu ủy quyền của hội viên:

• Cho phép Providence Health Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF) 
• Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)

Mẫu ủy quyền của hội viên:

• Cho phép Providence Medicare Advantage Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba (PDF) 

Health Share of Oregon (Medicaid)

• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Cho phép người khác truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)

• Đăng ký người phụ thuộc ngoài khu vực (PDF)
• Chuyển đổi chăm sóc (PDF)
• Biểu mẫu và thông báo hội viên khác
• Mẫu lựa chọn Cơ sở Chăm sóc Chính (Medical Home) (PDF)
• Mẫu lựa chọn Cơ sở Chăm sóc Chính (Medical home) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Bảng tính đăng ký (ZIP)
• Mẫu Triển khai Chương trình Hỗ trợ Nhà tuyển dụng (PDF)
• Mẫu chuyển giao Sổ kinh doanh (PDF)

Danh sách thư bạ nhà cung cấp PDF

• Danh bạ nhà cung cấp (Providence Signature Network, Providence Choice Network và Providence Connect Network) (PDF)
• Health Share/Providence (OHP) (PDF)
• Danh bạ Nhà cung cấp & Nhà thuốc Providence Medicare Advantage Plan

Nếu quý vị cần trợ giúp hoặc muốn nhận danh bạ nhà cung cấp được Providence Health Plan gửi qua thư, vui lòng liên hệ với bộ phận chăm sóc khách hàng của chúng tôi theo số 503-574-7500 hoặc 800-878-4445 từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, thứ Hai đến thứ Sáu, (Giờ Thái Bình Dương).

Đi đến danh bạ nhà cung cấp trực tuyến

Danh bạ nhà cung cấp trực tuyến chứa danh sách mới nhất về các nhà cung cấp, cơ sở và nhà thuốc thuộc mạng lưới.

 

• Tìm kiếm danh bạ nhà cung cấp trực tuyến

• Công cụ mua sắm bí mật được hợp nhất (PDF)
• Công cụ mua sắm bí mật cho cuộc hẹn tiếp thị cá nhân (PDF)
• Công cụ mua sắm bí mật cho sự kiện công khai (PDF)

Bảng câu hỏi về quy mô nhóm Medicare & Tiếp tục được sử dụng để xác định xem Medicare trả tiền chính hay phụ cho bảo hiểm theo chương trình bảo hiểm sức khỏe nhóm của quý vị. Nó cũng được sử dụng để xác định việc tiếp tục bảo hiểm.

 

• Bảng câu hỏi về quy mô nhóm hàng năm (PDF)