가입자 양식 및 서류

• 건강 플랜 기록에 대한 액세스 요청(PDF)
• 가입자의 건강 플랜 기록 변경(PDF)
• 가입자의 건강 플랜 기록에 대한 액세스 제한(PDF)
• 오리건주 가입자를 위한 기밀 소통 요청(PDF)
• 워싱턴주 가입자를 위한 기밀 소통 요청(PDF)
• Providence Health Plan이 가입자의 보호 대상 건강 정보를 제3자와 공유하도록 허용(PDF)

당사의 케어 관리팀은 하나의 건강 플랜에서 다른 건강 플랜으로의 전환, 신체 또는 행동 건강 제공자 찾기 및 관계 확립, 제공자 간의 조정 등을 지원할 준비가 되어 있습니다.

당사 관리팀이 제공할 수 있는 모든 지원과 시작 방법에 대해 자세히 알아보려면 당사의 케어 전환 페이지로 이동하세요.

대부분의 제공자는 Providence Health Plan에 직접 청구합니다. 그러나 Providence에 의료비 청구를 제출해야 하는 경우 다음 양식을 사용해야 합니다. 

• 의료비 청구 양식(PDF) 
• 정신 건강/약물 의존 청구 양식(PDF)
  Providence St. Joseph Health 남부 캘리포니아 간병인에게만 해당: 정신 건강/약물 의존 상환을 받으려면 이 양식을 사용하세요(모든 서비스 날짜).
  
  그 외 모든 가입자의 경우: 2020년 12월 31일 또는 그 이전에 받은 정신 건강/약물 의존 서비스에 대한 상환을 받으려면 이 양식을 사용하세요. 2021년 1월 1일 이후에 받은 서비스는 의료비 청구 양식(위)을 사용하세요.
• 제공자를 위한 대체 진료 청구 양식(PDF)
• 의료 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)
• 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)

• 처방 의약품 상환 요청 양식(PDF)
• 처방 의약품 사전 승인 양식(PDF)
• 단일 사전 승인 처방 요청 양식(PDF)