Biểu mẫu & tài liệu dành cho thành viên

• Yêu cầu truy cập hồ sơ trong chương trình sức khỏe của quý vị (PDF)
• Thực hiện thay đổi hồ sơ trong chương trình sức khỏe của quý vị cho các thành viên (PDF)
• Giới hạn việc truy cập hồ sơ trong chương trình sức khỏe của quý vị cho các thành viên (PDF)
• Yêu cầu trao đổi thông tin bảo mật cho các thành viên Oregon (PDF)
• Yêu cầu trao đổi thông tin bảo mật cho các thành viên Washington (PDF)
• Cho phép Providence Health Plans chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với các bên thứ ba cho các thành viên (PDF)

Bộ phận Quản Lý Chăm Sóc của chúng tôi sẵn lòng và sẵn sàng hỗ trợ quý vị trong các vấn đề như chuyển đổi từ chương trình sức khỏe này sang chương trình sức khỏe khác, tìm kiếm và thiết lập với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thể chất hoặc hành vi mới, điều phối giữa các nhà cung cấp, v.v.

Truy cập trang chuyển đổi chăm sóc của chúng tôi để tìm hiểu thêm về tất cả những hỗ trợ mà đội ngũ của chúng tôi có thể cung cấp và làm thế nào để bắt đầu.

Hầu hết các nhà cung cấp xuất hóa đơn trực tiếp cho Providence Health Plan; tuy nhiên, nếu quý vị phải nộp yêu cầu bồi thường y tế cho Providence, vui lòng sử dụng các biểu mẫu sau: 

• Biểu mẫu yêu cầu bồi thường y tế (PDF) 
• Biểu mẫu yêu cầu bồi thường về sức khỏe tâm thần/phụ thuộc hóa chất (PDF)
  CHỈ dành cho người chăm sóc ở miền Nam California của Providence St. Joseph Health: vui lòng sử dụng biểu mẫu này để hoàn trả tiền cho dịch vụ sức khỏe tâm thần/phụ thuộc hóa chất (tất cả ngày phục vụ).
  
  Đối với TẤT CẢ các thành viên KHÁC: Sử dụng biểu mẫu này để hoàn trả tiền cho dịch vụ sức khỏe tâm thần/phụ thuộc hóa chất cho các ngày phục vụ vào hoặc trước ngày 31/12/2020. Đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày 1/1/2021, hãy sử dụng biểu mẫu yêu cầu bồi thường Y Tế (ở trên).
• Biểu mẫu yêu cầu bồi thường cho dịch vụ chăm sóc thay thế cho nhà cung cấp (PDF)
• Biểu mẫu bồi hoàn chi phí đi lại y tế (PDF)
• Biểu mẫu bồi hoàn chi phí đi lại cấy ghép (PDF)

• Biểu mẫu yêu cầu bồi hoàn thuốc kê đơn (PDF)
• Biểu mẫu ủy quyền cho phép trước thuốc kê đơn (PDF)
• Biểu mẫu yêu cầu thuốc kê đơn ủy quyền cho phép trước đồng nhất (PDF)