가입자 양식 및 문서

• 귀하의 건강 플랜 기록 접근 요청(PDF)
• 가입자에 대한 귀하의 건강 플랜 기록 변경(PDF)
• 가입자에 대한 귀하의 건강 플랜 기록 접근 제한(PDF)
• 오리건주 가입자에 대한 기밀 소통 요청(PDF)
• 워싱턴주 가입자에 대한 기밀 소통 요청(PDF)
• Providence Health Plan이 가입자에 대한 보호 대상 건강 정보를 제삼자와 공유하도록 허용(PDF)

• 케어 전환 요청(PDF)

대부분의 제공자는 Providence Health Plan에 직접 청구합니다. 그러나 Providence에 의료비 클레임을 제출해야 하는 경우 다음 양식을 사용하십시오. 

• 의료비 클레임 양식(PDF) 
• 정신 건강/화학 의존성 클레임 양식(PDF)
  Providence St. Joseph Health Southern California 의료진 전용: 정신 건강/화학적 의존성 서비스의 상환(모든 서비스 날짜)은 이 양식을 사용하십시오.
  
  기타 모든 가입자의 경우: 2020년 12월 31일 이전에 받은 정신 건강/화학적 의존성 서비스의 상환은 이 양식을 사용하십시오. 2021년 1월 1일 이후에 제공받은 서비스의 경우 의료 클레임 양식(위)을 사용하십시오.
• 제공자용 대안 케어 클레임 양식(PDF)
• 의료 교통편 비용 상환 양식(PDF)
• 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)

• 처방 의약품 상환 요청 양식(PDF)
• 처방 의약품 사전 승인 양식(PDF)
• 단일 사전 승인 처방 요청 양식(PDF)