个人和家庭表格
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2024 年个人和家庭保险登记表
新申请人——获取报价
在我们这里，查看计划方案和获取健康计划的报价十分简单。新申请人可以单击下面的按钮获取报价并进行在线登记。
获取报价并登记
Providence Health Plan 个人和家庭计划开放登记期已结束。
经历特殊事件的新申请人可在 2024 年 1 月 1 日至 2024 年 12 月 31 日的特殊登记期内，使用以下登记表加入 2024 个人和家庭计划。
2024 年俄勒冈州居民
- 2024 年俄勒冈州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)
2024 年华盛顿州居民
- 2024 年华盛顿州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)
请将填写完毕的申请表邮寄至：
Providence Health Plan
P.O. Box 4649
Portland, OR 97208-4649
需要帮助吗？
如果您在选择个人和家庭计划方面需要帮助，请于周一至周五上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）联系我们的销售团队，电话：503-574-5000 或 800-988-0088（TTY：711）。
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护理过渡
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报销和账单
大多数提供商直接向 Providence Health Plan 收费；但是，如果您必须向 Providence 提交医疗报销，请使用以下表格：
- 医疗报销表 (PDF)
- 替代性护理报销表 (PDF)
（请让您的提供商填写替代性护理报销表） - 医疗旅费报销表 (PDF)
- 俄勒冈州移植旅费报销表 (PDF)
- 华盛顿州移植旅费报销表 (PDF)
- 基因疗法和过继细胞旅费报销表 (PDF)
视力报销表
- VSP 报销表
(PDF) （由非 VSP 提供商提供服务时使用）
如需更多信息
访问我们的理赔和计费页面，详细了解我们如何处理流程。
了解更多信息 -
药房
- 处方药报销申请表 (PDF)
- 处方药事先授权表 (PDF)
- 统一事先授权处方申请表 (PDF)
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医疗之家选择
医疗之家选择仅适用于 Choice 和 Connect 计划。如果您不确定它是否在您的 Providence Health Plan 保险范围内，请致电 503-574-7500 或 800-878-4445 (TTY: 711) 联系客服。