Plan Details

Providence Medicare Extra + Rx (HMO)

Зарегистрироваться сейчас

Overview

Monthly Premium

$161

Annual Deductible

$0

Maximum Out-of-Pocket

$4,200 In-network

Дополнительные пособия
Иконка зеленой галочки

Покрытие рецептурных препаратов

Иконка зеленой галочки

Профилактическое стоматологическое обслуживание

Иконка зеленой галочки

Пособие на очки и обследование глаз в размере $150

Иконка зеленой галочки

Доплата за слуховые аппараты + $0 за осмотры

Иконка зеленой галочки

$240 каждые 6 месяцев на безрецептурные препараты

Иконка зеленой галочки

Абонемент в спортзал

Extra Help

Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.

Learn more

Сеть специалистов

Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.

Search the network

Фармакологический перечень

Search the online formulary

Important information about this plan

This plan is available in Clackamas, Hood River, Lane, Multnomah, Washington and Yamhill Counties in Oregon and Clark County in Washington.

Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.



For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.

This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.

Важное примечание к этим пособиям

Участники нашего плана получают все пособия, предусмотренные планом Original Medicare, а также некоторые дополнительные льготы как участники планов Providence Medicare Advantage.

Benefit Summary

  • Benefits
    In-network
    Страховое покрытие госпитализации1Доплата 250 долл. ежедневно за дни 1–5
    Доплата 0 долл. ежедневно за день 6 и последующие
    Страховое покрытие амбулаторного обслуживания1Доплата 150 долл. за амбулаторную хирургию в больничном учреждении
    Центр амбулаторной хирургии1Доплата 100 долл. за амбулаторную хирургию в центре амбулаторной хирургии
    Визит к лечащему врачуДоплата 0 долл.
    Визит к специалистуДоплата 20 долл.
    Профилактика$0 copay
    Экстренная помощьДоплата 130 долл.
    Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за экстренную помощь не начисляется.
    Срочное обслуживаниеДоплата 25 долл.
    Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за срочную помощь не начисляется.
  • Diagnostic Services + Labs & Imaging1
    In-network
    Диагностическое радиологическое исследование (МРТ, УЗИ, КТ и др.)15% от общей стоимости до 250 долл. в день
    Услуги терапевтической радиологии15% от общей стоимости
    Амбулаторный рентгенДоплата 0 долл.
    Диагностические тесты и процедуры20% от общей стоимости
    Лабораторные услугиДоплата 0 долл.
  • Hearing Services
    In-network
    Покрытие MedicareДоплата 20 долл.
    Регулярный осмотрДоплата 0 долл.
    Слуховые аппаратыДоплата $499 за слуховой аппарат — Standard
    Доплата $699 за слуховой аппарат — Advanced
    Доплата $999 за слуховой аппарат — Premium
  • Dental Services
    In-network
    Покрытие MedicareДоплата 20 долл.
    Embedded PreventiveДоплата 0 долл. включает осмотры, чистки, рентгеновские снимки, фторирование. Действуют ограничения.
    ОпцияПокрывается за дополнительный страховой взнос. Нажмите, чтобы узнать подробнее.
  • Vision Services
    In-network
    Покрытие MedicareДоплата 20 долл.
    Доплата 0 долл. за скрининг глаукомы
    Регулярный осмотрОплата сострахования или доплата за одно плановое обследование зрения (включая рефракцию) в течение календарный год не предусмотрена
    Покрытие программой Medicare затрат на очкиДоплата 0 долл. за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты
    Стандартные очки или контактные линзыСкидка в размере до 150 долл. за календарный год на любую комбинацию обычных рецептурных очков
  • Mental Health Services1
    In-network
    Посещение стационараДоплата 200 долл. ежедневно за дни 1–7
    Доплата 0 долл. за дни 8–90
    Индивидуальный амбулаторный визит, посещение групповой терапииДоплата 20 долл.
  • Skilled Nursing Facility1
    In-network
    Учреждение квалифицированного сестринского уходаДоплата 0 долл. за дни 1–20
    Доплата 218 долл. за каждый из дней 21–100
  • Physical Therapy1
    In-network
    ФизиотерапияДоплата 20 долл.
  • Ambulance1
    In-network
    Скорая помощьДоплата 275 долл.
  • Medicare Part B Drugs1
    In-network
    Medicare, часть В, медицинские препараты0% - 20% of the total cost
    (Insulin cost share up to $35 per month)
  • Meal Delivery Program
    In-network
    Программа доставки еды
    (только после выписки)
    Доплата 0 долл. за 2 приема пищи в день в течение 14 дней после удовлетворяющей требованиям стационарной госпитализации
  • Over-the-Counter Items
    In-network
    Товары, отпускаемые без рецепта:240 долл. каждые 6 месяцев (розничная карточка, каталог, онлайн, почта и заказ по телефону).
  • Personal Emergency Response System
    In-network
    Персональная система экстренного реагирования (PERS)Доплата 0 долл.
  • Фитнес-программа
    Сетевые
    Программа WellnessДоплата 0 долл. за месячный абонемент в тренажерный зал в участвующих фитнес-клубах
  • Wig
    In-network
    ПарикОплата сострахования или доплата за один парик в связи с потерей волос в результате химиотерапии не предусмотрена.
1Services may require prior authorization.

Рецептурные препараты

  • Prescription Drug Deductible
    Ежегодная франшиза

    Поскольку в этом плане нет франшизы, этот этап оплаты к вам не относится.

  • Деление расходов на приоритетные розничные аптеки + почтовые аптеки
    До 30 дней До 60 дней До 100 дней
    Уровень 1 (предпочтительный дженерик)Доплата 0 долл.Доплата 0 долл.Доплата 0 долл.
    Уровень 2 (дженерик)Доплата 10 долл. в приоритетном розничном пункте
    Доплата 0 долл. за почтовый заказ
    Доплата 20 долл. в приоритетном розничном пункте
    Доплата 0 долл. за почтовый заказ
    Доплата 30 долл. в приоритетном розничном пункте
    Доплата 0 долл. за почтовый заказ
    Уровень 3 (предпочтительный бренд)Доплата 40 долл.
    (доплата 35 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)
    Доплата 80 долл.
    (доплата 70 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)
    Доплата 120 долл. в приоритетном розничном пункте
    (Доплата 105 долл. за инсулин, покрываемый Частью D; доплата 95 долл. за почтовые заказы)
    Уровень 4 (непредпочтительный препарат)Доплата 90 долл.Доплата 180 долл.Доплата 270 долл.
    Уровень 5 (специальный)33% от общей суммыПокрытие не предусмотреноПокрытие не предусмотрено
  • Standard Retail Cost Sharing
    Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days
    Tier 1 (Preferred Generic)$12 copay$24 copay$36 copay
    Tier 2 (Generic)$20 copay$40 copay$60 copay
    Tier 3 (Preferred Brand)$47 copay
    ($35 copay for Part D covered insulin)
    $94 copay
    ($70 copay for Part D covered insulin)
    $141 copay
    ($105 copay for Part D covered insulin)
    Tier 4 (Non-Preferred Drug)$100 copay$200 copay$300 copay
    Tier 5 (Specialty Tier)33% of totalNot coveredNot covered
  • Medicare Part D benefit stages

    Ступень 1. Эта ступень применима только к планам с франшизой по части D. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока не достигнете франшизы по части D для лекарственных препаратов уровня 3, 4 и 5.


    Ступень 2. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока личные затраты не достигнут $2100, затем переходите на ступень 3.


    Ступень 3. Также известна как Катастрофическое покрытие. На этой ступени вы ничего не платите за препараты, на которые распространяется действие Части D.


  • Participating Pharmacies

    По всей стране их тысячи, поэтому мы найдем аптеку рядом с вашим домом.



    Ознакомьтесь с нашим каталогом специалистов и аптечным справочником, чтобы найти ближайшую к вам аптеку-участника. Для получения дополнительной информации о наших рецептурных перечнях или о покрытии рецептурных препаратов нажмите здесь.



Рецептурный перечень и/или аптечная сеть могут изменяться в любое время. При необходимости вы получите уведомление.

Важное сообщение о том, сколько вы платите за вакцины: наш план покрывает большинство вакцин Части D бесплатно. Для получения дополнительной информации позвоните в службу поддержки клиентов.

Важное сообщение о том, сколько вы платите за инсулин: вы не заплатите больше $35 или 25% за месячный запас каждого препарата инсулина, покрываемого нашим планом, независимо от уровня участия в расходах.
Последнее обновление страницы: 01.10.2025

Погодите!

Вы покидаете сайт Providence Medicare Advantage Plans. Вы точно хотите это сделать?

Нет, я останусь Да, я ухожу