제한 및 제외 사항 

당사는 다음의 서비스 및 공급품을 보장하지 않습니다: 

• 제공되지 않는 경우.
• 무료로 제공되거나 해당 커버리지로 보장되지 않았더라도 지불할 필요가 없었을 경우.
• 커버리지 발효일 이전에 받은 경우.
• 보장 서비스가 아니거나 비보장 서비스로 인해 발병한 합병증과 관련된 경우(섹션 4.5에 명시된 바와 같이 긴급 케어로 제공되는 서비스는 제외).
• 자격을 갖춘 의사 또는 자격을 갖춘 치료 시설에서 제공하지 않는 경우.
• 국내 또는 외국 정부 또는 당 기관의 규정상 하위 부서에서 수립한 건강 플랜 또는 프로그램에 의해 제공되거나 지급 가능한 경우(법률에 의해 해당 제외가 금지된 경우는 제외).
• 미국 정부 또는 산하 소속 기관이 소유하거나 운영하는 병원 또는 기관에 입원한 동안 제공되는 경우(미연방국 제1729조 38항에 따라 병원 또는 시설에서 제공되는 비군사 서비스와 관련된 경우는 제외).
• 법 집행 기관에 구금 중이거나 수감 중인 동안 제공되는 경우(섹션 3.3에 명시된 경우는 제외).
• 사법 체계 및 자원 봉사자 상호 지원 단체의 의뢰를 받은 운전자에게 편의, 교육 또는 직업 목적으로 제공되는 경우(비디오, 책 및 교육 프로그램을 포함하되 이에 국한되지 않음).
• 주요 교육적 결과를 도출하기 위해 제공되는 경우(의학적으로 필요하거나 섹션 4.1에 명시된 예방 유지 보수 서비스 혜택에 따라 달리 보장되는 경우는 제외). "주요 교육적” 결과란 장기간에 걸친 긍정 반복 강화를 통해 근본적, 첫째 또는 주요한 특성의 지식, 기술 또는 역량이 지속적으로 제공되는 경우를 의미합니다. "지속적”인 결과란 오랜 기간 영구적인 것을 의미합니다.
• 본 약정에 포함되지 않는 서비스가 수행되는 경우(긴급 서비스는 제외).
• 근로자 보상법 또는 유사 법률에 따라 회원의 커버리지가 요구되고, 임금 또는 이익을 위해 수행하는 모든 업무로 인해 또는 그 결과로서 회원에게 발생한 모든 부상 또는 질병에 대해 제공되는 경우. 해당 제외는 또한 해당 근로자 보상법 또는 유사 법률에 따라 청구 처리 약정과 같이 클레임 청산 조건에 따라 의료 커버리지가 포함되고 제공되는 클레임 청산 대상의 부상 및 질병에도 적용됩니다. 해당 제외는 근로자 보상법 또는 유사 법률의 대상이 아닌 회원에게는 적용되지 않습니다.
• 모든 자동차 의료, 개인 부상 보호("PIP"), 자동차 무결함, 주택 소유, 상업 시설 커버리지, 유사 계약 또는 보험에 따라, 해당 혜택 또는 서비스 신청 여부와 관계 없이 및 해당 보장 조건 미충족으로 인한 지급 거부 여부와 관계 없이 개인이 그러한 커버리지 약정의 혜택 또는 서비스를 받을 수 있거나 지급 가능한 경우. 해당 커버리지가 법률에 의해 요구되나 불법적으로 혜택을 지급받지 못한 경우, 해당 요건 범위 내에서 혜택은 지급 가능한 것으로 간주됩니다. 이 제외는 그러한 약정 또는 보험의 공제액에 적용되는 요금에도 동일하게 적용됩니다. 이 제외의 대상이 되는 본 약정의 모든 혜택과 서비스는 개인을 지원하기 위해서만 제공되며, 해당 지원은 섹션 6.3에 명시된 바와 같이 당사의 상환 또는 보험 대위 권리를 포기하지 않습니다. 본 제외는 섹션 6.3.3에 명시된 바와 같이 청산 이후 받게 되는 서비스 및 공급품에도 동일하게 적용됩니다.
• 발달 장애 치료를 전문 시설에서 제공하는 경우(섹션 4.10.2에 명시된 경우는 제외). 
• 제삼자 또는 법원에서 요구하고 의학적으로 필요한 치료 또는 검사를 위해 제공되는 경우.
• 조사 목적인 경우.
• Providence Health Plan에서 부상 또는 질병의 진단 및 치료에 의학적으로 필요하지 않다고 판단한 경우.
• 오리건주 및 워싱턴주 존엄성 사망법에 따라 회원이 받은 경우.
• 본 약정에서 요구하는 사전 승인을 받지 않은 경우.
• 불법 직업에 종사하거나 폭행 또는 기타 불법 행위를 위임하거나 위임하려는 행위의 결과로 인해 회원에게 발생한 모든 상태와 관련된 경우(해당 회원이 가담한 해당 불법 행위로 인해 유죄 판결을 받은 경우). 이 배제의 목적상, "불법"이란 해당 법률에 따라 최대 일 년의 징역을 구형 받을 수 있는 범죄 또는 악행을 구성하는 모든 가담 또는 행위를 의미합니다(해당 회원이 당 행위로 유죄 판결을 받은 경우). 이 문단의 내용은 가정 폭력 행위나 의료 상태(예: 신체적 또는 정신 건강 상태)로 인한 부상에 대해 가입자에게 제공되는 보장 서비스 제외로 해석되지 않습니다. 이 제외 조항은 정신 건강 또는 물질 사용 장애 서비스(오리건주에 한함)에는 적용되지 않습니다.

또한 당사는 다음은 보장하지 않습니다:

• 일반적, 관례적 및 합리적(UCR) 요금을 초과하여 발생한 요금.
• 비숙련 케어.
• 이식(섹션 4.13에 명시된 경우는 제외).
• 의료 공급품, 의료 기기, 보철 및 교정 장치 및 내구성 의료 장비(Durable medical equipment, DME)용 서비스(섹션 4.9에 설명된 경우는 제외).
• 주로 비의료적 목적이나 가정 내 개조, 환경 조절 또는 개선(의사의 처방 여부와 관계없이)에 사용되는 서비스 비용, 이는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않습니다. 에어컨, 공기 청정기, 진공 청소기, 동력 운송 장비, 에스컬레이터, 엘리베이터, 태닝 베드, 경사로, 워터베드, 저자극성 매트리스, 경추 베개, 수영장, 월풀, 스파, 운동기구, 중력 요추 감소 의자, 가정용 혈압 측정 키트, 개인용 컴퓨터 및 관련 장비 또는 기타 유사한 품목이나 장비.
• 섹션 4.6.3, 4.6.4, 4.7.2 및 4.7.3에 명시된 경우를 제외한 물리 치료, 재활 및 교육 서비스,
• 환자가 비용을 부담하는 의사의 "전화 상담" 또는 전화 "환경 개입" 또는 "상담”(섹션 4.3.2에 명시된 경우는 제외).
• 신체 평가 또는 진단 또는 치료 개입이 제공되지 않은 "친밀감 형성용" 방문 및 온라인 치료 세션.
• 방문하지 않은 예약.
• 비긴급 의료 이송(섹션 4.5.1에 명시된 경우는 제외).
• 알레르기 주사 및 알레르기 혈청(섹션 4.3.5에 명시된 경우는 제외).
• 비만 또는 질환성 비만 치료와 관련된 모든 서비스 및 공급품(섹션 4.1 및 4.10.1에 명시된 경우는 제외).
• 의학적 감독이 수반된 체중 감량 포뮬라 프로그램, 무감독 자체 관리 프로그램 및 비처방전 기반 체중 감량 포뮬라를 포함한 식이 요법 서비스(섹션 4.1에 명시된 경우는 제외).
• 이송 또는 이동 시간, 음식, 숙박 예약 및 통신 비용(당사 사전 승인을 받았으며 섹션 3.7 및 4.13에 명시된 경우는 제외).
• 헬스 클럽 또는 헬스 스파, 유산소 및 무산소 강화, 고강도 프로그램 및 해당 전체 프로그램에 대한 모든 관련 자료 및 제품 비용.
• 생물학적 피드백(섹션 4.12.8 - 워싱턴주 섹션 4.12.10에 제공된 경우는 제외).
• 열화상 측정.
• 동종 요법 시술.
• 종합 소화기 대변 분석, 세포독성 식품 알레르기 검사, 독성 또는 기생충 암시야 검사, 진단 및 알레르기용 EAV 및 전자 검사, 일과성 대변 및 지속 시간, 헨쇼우 검사, 장 투과성, 루미스 24시간 소변 영양소/효소 분석, 멜라토닌 생체 리듬 반응, 타액 카페인 청소율, 황산염/크레아티닌 비율, 소변 나트륨 벤조에이트, 소변/타액 pH, 트립토판 부하 검사 및 아연 내성 검사;
• 키로프라크틱 조작 및 침술(섹션 4.12.13 및 4.12.14에 명시된 경우는 제외).
• 계절성 정동 장애 광선 치료(장비 포함).
• 모든 비타민, 식이 보충제 및 기타 비처방 보충제(연방, 워싱턴주 또는 오리건주 법률에서 요구하는 경우는 제외).
• 섹션 4.12.1 및 4.14에 명시된 경우를 제외하고 유전자 검사 관련 서비스는 제외됩니다. 보균 상태 진단용 선별 유전자 검사 또는 질병이 없는 상태에서 정보 목적으로 수행하는 유전자 검사는 보장되지 않습니다.
• 담배 및 니코틴 사용을 조절하기 위한 서비스(섹션 4.1.8에 명시된 경우는 제외 - 워싱턴주 플랜의 경우 섹션 4.1.9) 또는 추가 가치 또는 할인(당사 웹사이트ProvidenceHealthPlan.com 참조)으로 제공되는 경우.
• 의학적으로 필요하다고 간주되지 않는 공급품 및 약물을 포함한 화장품 서비스.
• 보험, 취업, 자격증 발급, 또는 캠프, 스포츠 활동, 레크리에이션 프로그램 참여, 대학 입학, 여행, 해외여행 시 여권 발급 요건 등의 목적으로만 요구되는 일반 신체검사, 예방접종 및 백신 접종을 포함한 서비스,
• 비멸균 실험용 장갑.
• UCR 정의에 설명된 바와 같이 판매세, 취급 수수료 및 유사한 추가 요금.
• 비긴급 상황 시의 항공 구급 이송은 보장되지 않습니다(섹션 4.5.2에 명시된 경우는 제외).
• 의학적으로 필요하지 않은 이상 법원 명령에 따라 제공되거나 가석방 또는 보호감찰 또는 구금을 대신하기 위한 조건으로 제공되는 서비스.
• 자기 주장 훈련, 의식 고양 활동과 같은 자기계발을 위한 서비스,
• 학교 상담 및 지원 서비스, 또래 지원 서비스, 튜터 및 멘토 서비스, 자립 생활 서비스, 가사 관리 교육 그리고 학교 또는 중간 보호 시설에서 제공하고 교육 또는 훈련 프로그램의 일환으로 받는 포괄 서비스,
• 여가 활동 서비스, 치료 후원 서비스, 포괄 서비스, 가정 물품 및 지출에 대한 긴급 지원, 경제 안정성 개선 서비스 및 통역 서비스.
• 교육, 전문 교육, 고용 조사 및 의무 평가에 대한 평가 또는 치료.
• 24시간 비의료 주민 케어를 제공하는 커뮤니티 케어 시설.
• 입양, 양육, 가족 플랜 또는 임신에 대한 상담을 포함하되 이에 국한되지 않는 가족, 결혼, 성별 및 경력 관련 상담. 이 제외는 정신 건강 또는 물질 사용 장애에는 적용되지 않습니다.
• EEG, PET, CT, MRA 및 MRI 영상 서비스를 포함하되 이에 국한되지 않는 신경학 서비스 및 검사. 그리고 빔 스캔(섹션 4.4.1에 명시된 경우는 제외).
• 직업, 목회 또는 영적 상담.
• 점성 보충제(즉, 히알루론산/히알루론산 주사).
• 모든 직접 소비자 검사 제품. 그리고
• 춤, 시, 음악 또는 예술 치료(승인된 치료 프로그램의 일부인 경우는 제외).
• 오리건주만 해당: 마사지 요법.
• 워싱턴주에만 해당: 최신 판 정신 장애 진단 및 통계 매뉴얼(DSM)의 진단 카테고리에 나열되지 않은 정신 장애.

• 동종 요법사, 신앙 치유자, 또는 일반인, 무면허 활동자, 인증된 전문 조산사 서비스 및
  
• 무면허 의료 제공자의 서비스.

• 성별이나 원인과 관계없이 성 기능 장애 또는 성 관련 질환과 관련된 모든 서비스는 4.12.6절에 명시된 경우를 제외하고 보장되지 않습니다. 이 제외는 섹션 4.12.15(워싱턴 플랜의 경우 섹션 4.12.16)에 설명된 경우를 제외하고 정신 건강 보장 서비스에는 적용되지 않습니다.
• 섹션 4.8에 명시된 출산 서비스를 제외하고, 대리 출산과 관련된 모든 서비스,
• 난자/정자 채취 및 보관에 대한 요금을 포함한 시험관 수정과 관련된 모든 서비스,
• 정자 채취 및 보관 요금을 포함한 인공 수정과 관련된 모든 서비스,
• 생식 능력 보존과 관련된 모든 서비스 및 처방 의약품,
• 불임의 원인을 판단하기 위한 진단 검사 및 관련 사무실 방문

 

• 불임 상태의 진단 및 치료, 또는 인공 임신을 목적으로만 제공되는 경우 다음의 모든 서비스:
• 신체검사
• 관련 실험실 검사
• 지침
• 자궁경검사, 복강경검사, 골반 초음파와 같은 의료 및 외과 시술, 및
• 관련 공급품 및 처방 의약품.

 

• 이 제외의 목적을 위해:
• 불임은 피임법을 사용하지 않은 성관계를 1년 동안 유지한 후에도 임신하지 못하거나 3회 연속 자연 유산으로 입증되는 임신 유지의 불가능성으로 정의됩니다.
• 인공 임신은 자연적인 수단을 제외한 새로운 생명을 창조하는 것을 의미합니다.

 

• 산모에게 심각한 위협이 있거나 태아의 생명을 유지할 수 없는 경우를 제외한 임신 중단. Providence는 다른 상황에서 이 서비스를 제공하는 것에 대한 종교적 이의를 제기합니다.
• 워싱턴주: 이 플랜 가입자는 이 플랜에서 보장하지 않는 임신 중단 서비스에 대해 워싱턴주 보건부 가족 계획 프로그램을 통해 보장 받습니다. 이 서비스를 받는 방법에 대한 자세한 내용은 보건부 고객 서비스 라인 1-877-501-2233번으로 문의하십시오. 이러한 보장 대상이 아닌 서비스와 관련하여 Providence Health Plan에 통지하거나 연락할 의무가 없습니다.
• 오리건주: 이 플랜 가입자는 이 플랜에서 보장하지 않는 임신 중단 서비스에 대해 오리건주 보건 당국의 생식 건강 프로그램을 통해 보장을 받으며, 이 프로그램은 Abortion Access Plan을 운영합니다. 이러한 서비스를 받는 방법에 대한 자세한 내용은
  https://www.oregon.gov/oha/PH/HEALTHYPEOPLEFAMILIES/ABORTIONACCESS/Pages/access-plan.aspx
  또는 rh.billing@oha.oregon.gov의 오리건주 생식 건강 프로그램을 확인하십시오. 이러한 보장 대상이 아닌 서비스와 관련하여 Providence Health Plan에 통지하거나 연락할 의무가 없습니다.

 

• 자발적 불임 수술 복원 및
• 월경전증후군 클리닉 또는 종합 의학 클리닉에서 제공하는 서비스.

• 근시, 원시 또는 난시 치료 또는 개선을 목적으로 하는 레이저 눈 수술, 방사 각막절개술, 근시 각막성형술 및 굴절성 각막성형술을 포함하되 이에 한정되지 않는 각막 굴절 변경성 수술 절차.
• 일상적 눈 관리 및 시력 관리, 시력 검사/선별, 굴절 장애, 안경테 및 렌즈, 콘택트 렌즈 관련서비스(섹션 4.1.1, 4.1.5, 4.5.3, 4.9.2에 - 오리건주 플랜의 경우 섹션 4.16 - 명시된 경우는 제외).
• 섹션 4.12.16에 제공된 경우를 제외하고 정형외과 및 시력 훈련.

• 섹션 4.12.11(오리건 플랜에 한함)에 명시된 경우를 제외하고 보청기 검사 및 맞춤과 관련된 모든 서비스를 포함한 보청기 및 서비스, 청력 치료 및/또는 장치
• 섹션 4.1에 명시된 경우를 제외하고 보청기 검사 및 맞춤과 관련된 모든 서비스를 포함한 보청기 및 서비스, 청력 치료 및/또는 장치 및 청력 선별/검사 서비스 (워싱턴주 플랜에만 해당)

• 구강 수술(비치과 또는 치과) 또는 기타 치과 서비스(치아, 사랑니, 치아 주변 부위, 치과 임플란트와 관련된 모든 시술), 섹션 4.12.6에 명시된 경우 제외,
• 악교정 수술 서비스(당사가 승인하였으며 섹션 4.12.6에 명시된 경우는 제외).
• 악관절 장애(Temporomandibular Joint Syndrome, TMJ) 치료 서비스(오리건주에 해당)
• 당사가 승인하고 섹션 4.12.7절에 명시된 경우를 제외하고 약관절 장애(TMJ) 및 양악 수술에 대한 서비스
• 치아 및 치열 교정술(섹션 4.12.6에 명시된 경우는 제외). 그리고
• 일상적 치과 치료, 치과 검사/선별 및 수리 목적의 서비스.

• 당뇨병을 앓고 있는 구성원을 제외하고, 티눈 및 각질 제거와 같은 일상적인 발 관리, 및
• 섹션 4.9.3에 설명된 경우를 제외하고 교정술, 안창, 아치 지지대, 힐 웨지, 리프트 및 정형외과 신발에 대한 서비스(워싱턴주의 경우 섹션 4.9.2).

• 외래 환자 처방 약물, 의약품 및 장치(섹션 4.2.4, 4.12.7 - 워싱턴주 플랜의 경우 섹션 4.12.9 - 및 4.15에 명시된 경우는 제외). 그리고
• 신규 약물 출원, 사전 승인, 또는 510K을 통한 미국 식품의약국의 공식 시장 인증을 받지 않은 모든 약물, 의약품 또는 장치.