Chính sách và quy trình Đảm Bảo Chất Lượng
Providence Medicare Advantage Plan cam kết bảo vệ quý vị an toàn và khỏe mạnh. Providence đã triển khai các chương trình để đảm bảo việc sử dụng thuốc kê đơn an toàn và phù hợp, đây là một phần quyền lợi Medicare Phần D của quý vị. Các chương trình này sẽ thông báo mọi rủi ro tiềm ẩn hoặc thắc mắc cho dược sĩ của quý vị, đồng thời giúp nhà cung cấp dịch vụ và dược sĩ của quý vị giao tiếp về thuốc của quý vị, nếu cần.
Chương Trình Đảm Bảo Chất Lượng Thuốc
Chúng tôi tiến hành đánh giá việc sử dụng thuốc cho các hội viên của mình để giúp đảm bảo rằng họ nhận được sự chăm sóc an toàn và phù hợp. Những đánh giá này đặc biệt quan trọng đối với các hội viên có nhiều nhà cung cấp kê đơn thuốc cho họ.
Chúng tôi tự động kiểm tra đơn thuốc của quý vị mỗi lần quý vị nạp đơn thuốc. Chúng tôi cũng thường xuyên đánh giá hồ sơ của mình. Trong suốt quy trình đánh giá này, chúng tôi tìm kiếm các vấn đề tiềm ẩn như:
- Các loại thuốc có thể không cần thiết vì quý vị đang dùng một loại thuốc khác để điều trị cùng một tình trạng sức khỏe
- Các loại thuốc có thể không an toàn hoặc không phù hợp do tuổi tác hoặc giới tính của quý vị
- Một số sự kết hợp thuốc có thể gây hại cho quý vị nếu dùng đồng thời
- Các đơn thuốc được kê cho các loại thuốc có thành phần mà quý vị bị dị ứng
- Sai sót có thể xảy ra về lượng (liều lượng) thuốc quý vị đang dùng
- Lượng thuốc giảm đau opioid không an toàn
Nếu chúng tôi phát hiện một vấn đề tiềm ẩn trong việc sử dụng thuốc của quý vị, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp của quý vị để khắc phục vấn đề.
Tại sao có những hạn chế hoặc giới hạn đối với một số loại thuốc?
Medicare có các quy tắc đặc biệt giới hạn cách thức và thời điểm chương trình đài thọ một số loại thuốc. Chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị phải tuân theo các quy tắc này. Một nhóm các bác sĩ và dược sĩ đã xây dựng các quy tắc này để giúp các hội viên sử dụng thuốc một cách hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc tổng thể, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá cả phải chăng hơn.
Nhìn chung, các quy tắc này khuyến khích quý vị mua một loại thuốc an toàn để sử dụng và có tác dụng tốt để điều trị tình trạng của quý vị. Bất cứ khi nào một loại thuốc an toàn, chi phí thấp hơn sẽ có tác dụng tương tự như một loại thuốc có chi phí cao hơn, thì các quy tắc của chương trình sẽ yêu cầu quý vị và nhà cung cấp của quý vị sử dụng tùy chọn có chi phí thấp hơn đó.
Nếu có hạn chế đối với thuốc của quý vị, điều này thường có nghĩa là quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị sẽ phải thực hiện các bước bổ sung để chúng tôi xem xét có thể đài thọ loại thuốc đó không. Ví dụ, nếu quý vị muốn được miễn trừ quy tắc hạn chế đó, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị sẽ cần sử dụng quy trình quyết định về phạm vi bảo hiểm để yêu cầu chúng tôi áp dụng ngoại lệ. Chúng tôi có thể đồng ý hoặc không đồng ý miễn trừ hạn chế cho quý vị. (Xem Chương 9, Mục 6.2 để biết thông tin về yêu cầu trường hợp ngoại lệ.)
Xin lưu ý rằng đôi khi một loại thuốc có thể xuất hiện nhiều lần trong danh sách thuốc của chúng tôi. Điều này là do các hạn chế hoặc khoản chia sẻ chi phí khác nhau có thể áp dụng dựa trên các yếu tố như hàm lượng, liều lượng hoặc dạng bào chế thuốc được kê đơn bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị (ví dụ: 10 mg so với 100 mg; một lần mỗi ngày so với hai lần mỗi ngày; viên nén so với chất lỏng).
- Hạn chế dùng thuốc biệt dược khi có phiên bản thuốc gốc
Một loại thuốc gốc có tác dụng giống như thuốc biệt dược và thường có chi phí thấp hơn. Khi có sẵn phiên bản thuốc gốc của một loại thuốc biệt dược, các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi có thể cung cấp cho quý vị phiên bản thuốc gốc. Thông thường, chúng tôi sẽ không đài thọ thuốc biệt dược khi có phiên bản thuốc gốc, trừ khi thuốc biệt dược này có trong danh mục thuốc. Tuy nhiên, nếu nhà cung cấp dịch vụ của quý vị đã cho chúng tôi biết lý do về mặt y khoa vì sao thuốc gốc hoặc các loại thuốc được đài thọ khác điều trị cùng tình trạng bệnh sẽ không có tác dụng đối với quý vị, thì chúng tôi sẽ đài thọ thuốc biệt dược. (Khoản chia sẻ chi phí của quý vị cho thuốc biệt dược có thể lớn hơn so với thuốc gốc.) - Được chương trình phê duyệt trước
Đối với một số loại thuốc nhất định, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị cần được chương trình phê duyệt trước khi thuốc được đài thọ. Điều này được gọi là “cho phép trước”. Đôi khi yêu cầu về việc xin phê duyệt trước giúp định hướng sử dụng phù hợp một số loại thuốc nhất định. Nếu quý vị không nhận được sự phê duyệt này, thuốc của quý vị có thể không được chương trình đài thọ. - Thử một loại thuốc khác
Yêu cầu này khuyến khích quý vị thử các loại thuốc rẻ hơn nhưng hiệu quả tương tự trước khi chương trình đài thọ một loại thuốc khác. Ví dụ: nếu Thuốc A và Thuốc B điều trị cùng một tình trạng bệnh, chương trình có thể yêu cầu quý vị thử dùng Thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có hiệu quả cho quý vị, chương trình sẽ đài thọ Thuốc B. Yêu cầu thử một loại thuốc khác trước này được gọi là “trị liệu từng bước” hoặc có thể là bắt buộc nếu loại thuốc quý vị yêu cầu không có trong danh sách thuốc được đài thọ của quý vị. - Giới hạn về số lượng
Đối với một số loại thuốc nhất định, chúng tôi giới hạn lượng thuốc mà quý vị có thể dùng bằng cách giới hạn lượng thuốc quý vị nhận được mỗi lần mua lại đơn thuốc. Ví dụ: nếu thường được coi là an toàn khi chỉ dùng một viên thuốc mỗi ngày đối với một loại thuốc nhất định, chúng tôi có thể giới hạn phạm vi bảo hiểm cho đơn thuốc của quý vị không quá một viên thuốc mỗi ngày.