Бланки и документы

Используйте эту форму для передачи клиентской базы другому агенту или агентству по всем направлениям деятельности.

• Форма передачи клиентской базы (PDF)

2026

• Засчитываемое покрытие по индивидуальным и семейным планам для штата Орегон на 2026 год (PDF)
• Засчитываемое покрытие по индивидуальным и семейным планам для штата Вашингтон на 2026 год (PDF)
• Засчитываемое покрытие по групповым планам для работодателей на 2026 год (PDF)

2025

• Засчитываемое покрытие по индивидуальным и семейным планам для штата Орегон на 2025 год (PDF)
• Засчитываемое покрытие по индивидуальным и семейным планам для штата Вашингтон на 2025 год (PDF)
• Засчитываемое покрытие по групповым планам для работодателей на 2025 год (PDF)

Малые группы в штате Орегон

Выберите план для небольших групп:

2026

• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified на 2026 год (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2026 год (PDF)
• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified на 2026 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2026 год (на испанском языке) (PDF)

2025

• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified на 2025 год (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2025 год (PDF)
• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified на 2025 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2025 год (на испанском языке) (PDF)

Большие группы в штате Орегон

Выберите план для больших групп

2026

• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2026 год (PDF)
• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2026 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2026 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2026 год (на испанском языке) (PDF)

2025

• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2025 год (PDF)
• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2025 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (на испанском языке) (PDF)

Большие группы в штате Вашингтон

Выберите план для больших групп

2026

• Планы Choice на 2026 год (PDF)
• Планы Choice на 2026 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2026 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2026 год (на испанском языке) (PDF)

2025

• Планы Choice на 2025 год (PDF)
• Планы Choice на 2025 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (на испанском языке) (PDF)

2026

• 
  Пакет для регистрации малых групп по плану Statewide 2026 — скоро будет доступен Для использования, если не приобретен ни план Choice, ни Connect. Единый PDF-пакет для регистрации по плану Standard содержит все бланки, необходимые для регистрации малых групп в штате Орегон: заявка на заключение основного договора, бланк определения размера группы в штате Орегон (GSD), бланк регистрации / изменения статуса / отказа и инструкции по приему на страхование.
• 
  Пакет для регистрации малых групп по плану Connect/Choice на 2026 год — скоро будет доступен Единый PDF-пакет для регистрации по плану Connect содержит все бланки, необходимые для регистрации малых групп в штате Орегон: заявка на заключение основного договора, бланк для определения размера группы в штате Орегон (GSD), бланк регистрации / изменения статуса / отказа по плану Connect, бланк выбора медицинского центра и инструкции по приему на страхование.
• Заявка на заключение основного договора на 2026 год (PDF)
• Контрольный список агента для регистрации малых групп на 2026 год (PDF)
• Руководства для малых групп на 2026 год
• Стандартизованный бланк определения размера группы в штате Орегон на 2026 год (PDF)
• Бланк запроса на участие в программе SHOP (PDF)

2025

• Пакет для регистрации малых групп по плану Statewide на 2025 год
  Для использования, если не приобретен план Connect. Единый PDF-пакет для регистрации в плане Statewide содержит все бланки, необходимые для регистрации малых групп в штате Орегон: заявка на заключение основного договора, бланк определения размера группы в штате Орегон (GSD), бланк регистрации / изменения статуса / отказа и инструкции по приему на страхование.
• Пакет для регистрации малых групп по плану Connect/Choice на 2025 год
  Единый PDF-пакет для регистрации по плану Connect содержит все бланки, необходимые для регистрации малых групп в штате Орегон: заявка на заключение основного договора, бланк для определения размера группы в штате Орегон (GSD), бланк регистрации / изменения статуса / отказа по плану Connect, бланк выбора медицинского центра и инструкции по приему на страхование.
• Заявка на заключение основного договора на 2025 год (PDF)
• Контрольный список агента для регистрации малых групп на 2025 год (PDF)
• Руководство по страхованию малых групп на 2025 год
• Стандартизованный бланк определения размера группы в штате Орегон на 2025 год (PDF)
• Бланк запроса на участие в SHOP (PDF)

Планы 2025 года

• Для групп от 1 до 50 сотрудников – скоро
• Для групп, включающих более 50 сотрудников – скоро

Планы на 2024 год

• Для групп размером 1-50 человек
• Для групп размером 51+ человек

Для групп работодателей со штатом от 1 до 50 сотрудников

• Пакет инструментов агента малых групп на 2025 год (PDF) – скоро будет доступен
• Пакет инструментов агента малых групп на 2024 год (PDF)

Для групп работодателей со штатом свыше 51 сотрудника

• Пакет инструментов агента больших групп на 2025 год (PDF)
• Пакет инструментов агента больших групп на 2024 год (PDF)

2026

• Заполняемый бланк заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Орегон на 2026 год (PDF)
• Заполняемая форма заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Вашингтон на 2026 год (PDF)

2025

• Заполняемая форма заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Орегон на 2025 год (PDF)
• Заполняемая форма заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Вашингтон на 2025 год (PDF)

Орегон

 

2026

 

• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования для штата Орегон на 2026 год (PDF) — на английском языке

 

2025

 

• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования для штата Орегон на 2025 год (PDF) — на английском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования для штата Орегон на 2025 год (PDF) — на испанском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования для штата Орегон на 2025 год (PDF) — на китайском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования для штата Орегон на 2025 год (PDF) — на корейском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования для штата Орегон на 2025 год (PDF) — на русском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования для штата Орегон на 2025 год (PDF) — на вьетнамском языке

 

Вашингтон

 

2026

 

• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования в штате Вашингтон на 2026 год (PDF) — на английском языке

 

2025

 

• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования в штате Вашингтон на 2025 год (PDF) — на английском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования в штате Вашингтон на 2025 год (PDF) — на испанском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования в штате Вашингтон на 2025 год (PDF) — на китайском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования в штате Вашингтон на 2025 год (PDF) — на корейском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования в штате Вашингтон на 2025 год (PDF) — на русском языке
• Руководство по регистрации в планах индивидуального и семейного страхования в штате Вашингтон на 2025 год (PDF) — на вьетнамском языке

Помогите клиенту внести изменения в план страхования.

Действующие участники при наступлении квалифицирующего события в течение специального периода регистрации с 1 января 2025 г. по 31 декабря 2025 г. могут внести изменения в свой план, используя представленные ниже бланки.

Планы для штата Орегон

С помощью приведенных ниже бланков клиент может изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие.

Если у вашего клиента есть действующий полис, полученный в рамках программы Health Insurance Marketplace^®, посетите сайт HealthCare.gov, чтобы внести изменения.

• Заполняемый бланк запроса на внесение изменений в индивидуальный или семейный план страхования на 2026 год (PDF) — скоро будет доступен
• Заполняемый бланк для внесения изменений в индивидуальный или семейный страховой план на 2025 год (PDF)

Планы для штата Вашингтон

С помощью приведенных ниже бланков клиент может изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие.

• Заполняемый бланк запроса на внесение изменений в индивидуальный или семейный план страхования на 2026 год (PDF) — скоро будет доступен
• Заполняемый бланк для внесения изменений в индивидуальный или семейный страховой план на 2025 год (PDF)

2026

• Тарифная сетка для Орегона на 2026 год (PDF)
• Тарифная сетка для Вашингтона на 2026 год (PDF)
  

Объем услуг

• Английский | Испанский | Вьетнамский | Корейский | Русский | Упрощенный китайский

• Контрольный список агента для посещения на дому (PDF)
• Оценка плана Medicare (PDF)
• Оценка плана Medicare (на испанском языке) (PDF)
• Оценка плана Medicare (на вьетнамском языке) (PDF)

Бланки для внесения изменений в план Medicare

Чтобы зарегистрировать своего клиента в другом плане Providence Medicare Advantage Plan, выполните следующие действия:

1. Распечатать бланк для внесения изменений в план


2. Заполните форму


3. Отправьте ее письмом в Providence Medicare Advantage Plan по адресу:
• Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 5548
  Portland, OR 97228-5548
• provMedicare@providence.org
• Или по факсу 503-574-8653

Руководство по регистрации, 2025 г.

Основные страховые пособия на 2025 г.

Используйте представленные ниже формы для управления разрешениями и доступом к записям плана медицинского страхования ваших клиентов и подачи запросов на конфиденциальные сведения. Остались вопросы? Для получения помощи обращайтесь в службу поддержки клиентов: 503-574-7500, с понедельника по пятницу, с 8:00 до 17:00.

Providence Health Plan

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на конфиденциальные сведения — Орегон (PDF)

Бланки разрешений от участников:

• Предоставление Providence Health Plan разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования (PDF) 
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)

Бланки разрешений от участников:

• Предоставление Providence Medicare Advantage Plans разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне (PDF) 

Health Share of Oregon (Medicaid)

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Внесение изменений в записи плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Предоставление разрешения на доступ к записям плана медицинского страхования (PDF)

• Регистрация иждивенца за пределами области обслуживания (PDF)
• Запрос на смену обслуживания (PDF)
• Другие бланки и уведомления участников
• Бланк выбора медицинского центра (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра – на испанском языке (PDF)
• Таблица регистрации (ZIP)
• Контрольный список реализации – HRA (PDF)
• Контрольный список реализации – HSA (PDF)
• Контрольный список реализации – FSA (PDF)
• Бланк внедрения программы поддержки работодателей (PDF)
• Форма передачи клиентской базы (PDF)

PDF-каталоги специалистов

• Каталог специалистов (Providence Signature Network, Providence Choice Network и Providence Connect Network) (PDF)
• Health Share/Providence (OHP) (PDF)
• Каталог специалистов MCO Providence (PDF)
• Каталоги специалистов и аптечные справочники Providence Medicare Advantage Plan

Если вам нужна помощь или вы хотите получить каталог специалистов по плану Providence Health Plan по почте, свяжитесь с нашей службой поддержки клиентов по телефону 503-574-7500 или 800-878-4445, с понедельника по пятницу с 8:00 до 17:00 (тихоокеанское время).

Онлайн-каталог специалистов

Онлайн-каталог специалистов содержит актуальный перечень входящих в сеть специалистов, учреждений и аптек.

 

• Поиск в каталоге специалистов

• Консолидированный инструмент типа «тайный покупатель» (PDF)
• Инструменты типа «тайный покупатель» для индивидуальных маркетинговых мероприятий (PDF)
• Инструмент типа «тайный покупатель» для общественных мероприятий (PDF)

Анкета по размеру группы для Medicare и продления действия предназначена для определения того, обеспечивает ли Medicare первичное или вторичное покрытие в рамках вашего группового плана медицинского страхования. Ее тогда используют для продления действия покрытия.

 

• Ежегодная анкета по размеру группы (PDF)