Câu hỏi thường gặp về Nhà thuốc tự tài trợ

Thông tin về quyền lợi của quý vị, cùng với các tài liệu hiện hành khác dành cho hội viên có sẵn trực tuyến thông qua tài khoản My Collective®.

Thuốc hỗn hợp là thuốc kê đơn được dược sĩ của quý vị chuẩn bị riêng. Những loại thuốc kê đơn này có thể cần phải được xem xét, phải tuân theo các giới hạn về quyền lợi và của chương trình, và không phải lúc nào cũng được đài thọ. Những loại thuốc kê đơn này phải chứa ít nhất một loại thuốc được FDA phê duyệt để hội đủ điều kiện được bảo hiểm theo quyền lợi trong chương trình của quý vị.

Vật tư cho bệnh tiểu đường có thể được đài thọ theo quyền lợi nhà thuốc của quý vị. Các hạn chế, đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán có thể được áp dụng. Vui lòng đăng nhập vào tài khoản My Collective® của quý vị để xem bán tóm tắt quyền lợi để biết thêm thông tin.

Có. Các loại thuốc được bảo hiểm phải tuân theo các hạn chế và loại trừ của chương trình. Một số loại thuốc có thể cần được ủy quyền cho phép trước hoặc trị liệu từng bước. Các loại thuốc khác có thể có một mức giới hạn số lượng quy định số lượng thuốc được bảo hiểm trong một khoảng thời gian cụ thể. Danh mục thuốc của Providence Health Plan Powered by Collective Health cho biết liệu một loại thuốc có cần được ủy quyền cho phép trước hay có giới hạn đặc biệt về số lượng không.

Không. Ngoại trừ insulin và các loại thuốc tránh thai được FDA phê duyệt, quyền lợi thuốc kê đơn của quý vị không bao trả cho các loại thuốc không kê đơn.

Một số loại thuốc kê đơn trên thị trường hiện nay không được FDA phê duyệt về độ an toàn và hiệu quả. Thuốc kê đơn phải được FDA phê duyệt để hội đủ điều kiện được bảo hiểm. Tìm hiểu thêm về các loại thuốc không được phê duyệt bằng cách truy cập trang web của FDA.

Nhà thuốc có thể gửi đơn yêu cầu bồi thường ở dạng điện tử đến Providence Health Plan Powered by Collective Health.

Nếu nhà thuốc của quý vị cần trợ giúp, họ có thể gọi Bộ phận Trợ giúp Kỹ thuật cho Nhà thuốc theo số 888-445-5518.

Nếu nhà thuốc không thể gửi đơn yêu cầu bồi thường dạng điện tử đến Providence Health Plan Powered by Collective Health, quý vị có thể phải trả tiền cho đơn thuốc tại thời điểm sử dụng dịch vụ và sau đó nộp đơn yêu cầu bồi hoàn để được Providence Health Plan Powered by Collective Health hoàn trả tiền. Để yêu cầu bồi hoàn, vui lòng:

 

1. Điền vào mẫu yêu cầu hồi hoàn thuốc kê đơn;
   

    

2. Đính kèm biên lai chi tiết của nhà thuốc; và
   

    

3. Gửi biểu mẫu đã điền và biên lai chi tiết đến địa chỉ được ghi trên biểu mẫu. Giữ một bản sao của biểu mẫu đã điền và biên lai của quý vị để lưu hồ sơ.

   
   

Các loại thuốc kê đơn sẽ được Ủy ban Dược phẩm và Trị liệu của chương trình sức khỏe đánh giá về khả năng được bảo hiểm. Ủy ban này bao gồm các bác sĩ, dược sĩ và y tá, họ sẽ xem xét tính an toàn, hiệu quả và chi phí của thuốc kê đơn. Ủy ban thường xuyên xem xét các bằng chứng mới nhất và đưa ra quyết định về danh mục thuốc để đảm bảo liệu pháp điều trị bằng thuốc an toàn, hiệu quả và có giá phải chăng luôn có sẵn cho các hội viên của chúng tôi.

Để xem cơ cấu đồng thanh toán của quý vị, vui lòng tham khảo tóm tắt quyền lợi có trong tài khoản My Collective®.

Quý vị cũng có thể sử dụng công cụ ước tính chi phí dược phẩm để tìm kiếm các loại thuốc cụ thể và nhận ước tính chi phí trên cơ sở chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Đăng nhập vào tài khoản My Collective của quý vị để truy cập công cụ ước tính chi phí.

Quyền lợi thuốc kê đơn của quý vị yêu cầu quý vị phải mua thuốc tại một nhà thuốc tham gia chương trình. Quý vị có quyền sử dụng hơn 34,000 nhà thuốc tham gia chương trình và các dịch vụ của họ trên toàn quốc. Tìm nhà thuốc:

• Nếu quý vị là hội viên hiện tại của Providence Health Plan Powered by Collective Health, hãy đăng nhập vào tài khoản My Collective® của quý vị và tìm kiếm bằng công cụ Get Care.
• Nếu quý vị không phải là hội viên hiện tại, hãy truy cập danh bạ nhà cung cấp trực tuyến của chúng tôi và "duyệt theo mạng lưới nhà cung cấp" chọn "bảo hiểm thông qua nhà tuyển dụng của tôi" và chọn đúng mạng lưới.
  

Quý vị có thể mua lượng thuốc duy trì đủ dùng trong 90 ngày thông qua một nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện tham gia chương trình hoặc nhà thuốc bán lẻ ưu tiên. Không phải tất cả các loại thuốc đều được xem là thuốc kê đơn duy trì, bao gồm các loại thuốc hỗn hợp, thuốc từ các nhà thuốc chuyên khoa và thuốc ung thư.

Có. Có các nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện mà quý vị có thể sử dụng, gồm:

 

• Dịch Vụ Kê Đơn Qua Bưu Điện
• Costco Home Delivery
  
  

Tất cả các thành viên đủ điều kiện và người phụ thuộc đủ tiêu chuẩn của họ đều có quyền sử dụng các nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện này. Các điều khoản trong mạng lưới của quý vị có thể yêu cầu chỉ sử dụng một trong những nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện này để được bảo hiểm. Quý vị có câu hỏi? Gọi cho Người Hỗ Trợ Hội Viên theo số 855-526-3824 Thứ Hai - Thứ Sáu, từ 4 giờ sáng đến 6 giờ chiều, và Thứ Bảy, từ 7 giờ sáng đến 11 giờ sáng (Giờ Thái Bình Dương).

Hãy lập kế hoạch trước. Quý vị có thể mua lượng thuốc kê đơn đủ dùng trong 90 ngày tại một nhà thuốc tham gia chương trình ưu tiên hoặc nhà thuốc chấp nhận đặt hàng qua đường bưu điện.

Nếu quý vị cần nhận thuốc kê đơn khi đang ở ngoài khu vực dịch vụ, quý vị có quyền sử dụng hơn 34,000 nhà thuốc tham gia và các dịch vụ của họ trên toàn quốc.

Tìm nhà thuốc:

 

• Nếu quý vị là thành viên hiện tại của Providence Health Plan Powered by Collective Health, hãy đăng nhập vào tài khoản My Collective® của quý vị và tìm kiếm bằng công cụ Get Care.
• Nếu quý vị hiện không phải là hội viên, hãy truy cập danh bạ nhà cung cấp trực tuyến trực tuyến của chúng tôi và "browse by provider networks" (duyệt theo mạng lưới nhà cung cấp) chọn "coverage through my employer" (phạm vi bảo hiểm thông qua nhà tuyển dụng của tôi) và chọn đúng mạng lưới.
  

Quý vị cần trợ giúp? Gọi cho Người Hỗ Trợ Hội Viên theo số 855-526-3824 để tìm một nhà thuốc gần quý vị.

Để được hỗ trợ xử lý, hãy yêu cầu nhà thuốc của quý vị gọi cho Bộ Phận Trợ Giúp Kỹ Thuật Nhà Thuốc theo số 888-445-5518.

Việc bồi hoàn thuốc kê đơn phụ thuộc vào quyền lợi, hạn chế và loại trừ của chương trình tại thời điểm mua thêm thuốc kê đơn. Hầu hết các quyền lợi của chương trình đều yêu cầu sử dụng một nhà thuốc tham gia chương trình. Quý vị chỉ được hoàn tiền cho một dịch vụ nếu không nhà thuốc nào trong mạng lưới của Providence Health Plan Powered by Collective Health có sẵn dịch vụ đó hoặc nếu quý vị không thể tiếp cận nhà thuốc trong mạng lưới đó (ví dụ như trong trường hợp khẩn cấp). Để yêu cầu bồi hoàn cho thuốc kê đơn, hãy điền vào biểu mẫu yêu cầu bồi hoàn thuốc kê đơn và gửi đến địa chỉ được ghi trên biểu mẫu kèm bản sao biên lai chi tiết của quý vị. Quý vị nên giữ lại bản sao của biểu mẫu đã điền và bản sao biên lai để lưu hồ sơ.

Vui lòng lưu ý: Cũng có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu hoàn tiền cho các loại thuốc tránh thai không cần kê đơn đã được FDA phê duyệt.

Hầu hết các quyền lợi của chương trình yêu cầu quý vị sử dụng một nhà thuốc tham gia chương trình. Quý vị có thể tìm kiếm danh mục nhà cung cấp để tìm một nhà thuốc tham gia chương trình. Quý vị cũng có thể gọi cho Người Hỗ Trợ Hội viên để được trợ giúp tìm kiếm nhà thuốc trong mạng lưới gần quý vị.

Các nhà thuốc muốn tham gia có thể liên hệ với chúng tôi theo số 503-574-7400 hoặc 877-216-3644 (TTY: 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương).

Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc theo đơn đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê duyệt, bao gồm thuốc gốc, thuốc biệt dược và thuốc đặc trị. Danh mục thuốc có thể là tài nguyên hữu ích để giúp quý vị và bác sĩ của quý vị lựa chọn các loại thuốc kê đơn hiệu quả giúp giảm thiểu chi phí tự chi trả của quý vị. Danh mục thuốc chứa hơn 2,500 tổ hợp thuốc-cường độ-liều lượng và được kiểm tra mỗi năm bởi một tổ chức bên ngoài nhằm đảm bảo tính hoàn thiện. Sau khi các bác sĩ đã quen thuộc với danh mục thuốc, hơn 95 phần trăm thời gian họ điều trị các tình trạng y tế bằng một loại thuốc trong danh mục thuốc và hơn 80 phần trăm thời gian họ chọn một loại thuốc gốc.

Đăng nhập vào tài khoản My Collective® của quý vị để xem lại danh mục thuốc trong chương trình của quý vị. Quý vị cũng có thể tìm thấy danh sách các danh mục thuốc của chương trình Providence Health Plan Powered by Collective Health bằng cách truy cập trang web Nguồn lực Nhà thuốc Tự chi trả của chúng tôi.

Nếu quý vị cần trợ giúp xác định danh mục của chương trình áp dụng cho quý vị, hãy gọi cho một Người hỗ trợ Hội viên theo số 855-526-3824, Thứ Hai - Thứ Sáu, từ 4 giờ sáng đến 6 giờ chiều, và Thứ Bảy, từ 7 giờ sáng đến 11 giờ sáng (Giờ Thái Bình Dương).

Có ba cách để tìm kiếm danh mục thuốc:

 

1. Sử dụng danh sách được sắp xếp theo bảng chữ cái để tìm theo chữ cái đầu tiên của tên thuốc kê đơn của quý vị.
   

    

2. Tìm kiếm bằng cách nhập một phần tên thuốc gốc (hóa chất) hoặc tên thuốc biệt dược (thương mại).
   

    

3. Tìm kiếm bằng cách chọn loại thuốc điều trị của thuốc kê đơn mà quý vị đang tìm kiếm.

Các loại thuốc không có trong danh mục thuốc có thể hội đủ điều kiện được bảo hiểm. Nếu thuốc của quý vị không được liệt kê trong danh mục thuốc, thì quý vị có thể xác định các loại thuốc tương tự trong danh mục thuốc bằng cách tìm kiếm danh mục tình trạng bệnh hoặc quý vị có thể gọi cho một Người hỗ trợ Hội viên để được giúp tìm kiếm một loại thuốc thay thế trong danh mục thuốc có tác dụng điều trị thay thế theo số 855-526-3824. Nếu không có thuốc thay thế trong danh mục thuốc phù hợp, nhà cung cấp đã kê đơn cho quý vị có thể yêu cầu ngoại lệ bằng cách nộp tài liệu hỗ trợ thông qua yêu cầu ủy quyền cho phép trước.

Bác sĩ của quý vị có thể truy cập danh mục thuốc của quý vị thông qua trang web Tài nguyên Nhà thuốc Tự chi trả của Providence Health Plan Powered by Collective Health cũng như thông qua các nguồn lực điện tử và trực tuyến khác thường được văn phòng bác sĩ của quý vị sử dụng.

Danh Mục Thuốc được phát triển bởi Ủy Ban Dược Phẩm Và Điều Trị, bao gồm các bác sĩ và dược sĩ, những người sẽ xem xét các loại thuốc kê đơn dựa trên tính an toàn, hiệu quả, chi phí và phê duyệt của Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm. Ủy ban xem xét các bằng chứng mới nhất để xác định các cơ hội thúc đẩy việc điều trị bằng thuốc an toàn, hiệu quả và có giá phải chăng.

Có. Danh mục thuốc được cập nhật hai tháng một lần. Nhìn chung, tình trạng danh mục thuốc của một loại thuốc trong danh mục thuốc mà quý vị đang dùng cùng với quyền lợi nhà thuốc của Providence Health Plan Powered by Collective Health sẽ không thay đổi trong năm trừ khi:

 

1. Cùng một loại thuốc hiện có cả dạng thuốc gốc (dạng thuốc gốc sẽ được bảo hiểm chi trả), hoặc
   

    

2. Các quan ngại về tính an toàn hoặc hiệu quả được đặt ra về thuốc kê đơn.

 

Nếu việc thay đổi danh mục thuốc dẫn đến cắt giảm quyền lợi hoặc tăng mức đồng thanh toán, thì các cá nhân bị ảnh hưởng sẽ luôn được thông báo bằng văn bản ít nhất 60 ngày trước khi có bất kỳ thay đổi nào.

Ủy quyền cho phép trước là một quy trình xem xét bảo hiểm cho thuốc kê đơn trước khi cấp thuốc. Quy trình này do bác sĩ hoặc người kê đơn khác của quý vị khởi xướng.

Có nhiều yếu tố - bao gồm rủi ro nghiêm trọng, chỉ định được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm phê duyệt và tính hiệu quả về chi phí - được xem xét trước khi đưa ra quyết định cần phải ủy quyền cho phép trước một loại thuốc kê đơn. Chỉ một số hạn chế các loại thuốc kê đơn đòi hỏi phải được xem xét phê duyệt trước.

Trị liệu từng bước là một hình thức ủy quyền cho phép trước. Mục đích của hình thức này là xác nhận liệu các loại thuốc thường được coi là liệu pháp “bước đầu” dựa trên bằng chứng lâm sàng có được áp dụng trước tiên hay không. Nếu có, loại thuốc cần trị liệu từng bước sẽ được tự động phê duyệt. Trong trường hợp các loại thuốc này không được thử trước, không thể thử trước, hoặc loại thuốc này không có trong lịch sử yêu cầu thanh toán của Providence Health Plan Powered by Collective Health, sẽ phải có phê duyệt trước.

Các giới hạn số lượng được thiết lập để đảm bảo thuốc được sử dụng an toàn và phù hợp.

Hãy trao đổi với bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị. Quý vị có thể muốn xem xét thay đổi thuốc kê đơn của mình thành một loại thuốc thay thế trong danh mục thuốc hiệu quả. Nếu không, bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị có thể gửi yêu cầu ủy quyền cho phép trước.

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị có quyền truy cập vào đơn thuốc và biểu mẫu yêu cầu ủy quyền trước của quý vị thông qua trang Tài nguyên Nhà thuốc Tự tài trợ của Providence Health Plan Powered by Collective Health. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị có thể gọi cho chúng tôi để hỏi về phạm vi bảo hiểm thuốc bao gồm cả việc ủy quyền cho phép trước.

Bác sĩ của quý vị sẽ được liên hệ và nhà thuốc của quý vị, nếu chúng tôi biết, sẽ được thông báo. Nếu yêu cầu ủy quyền cho phép trước không được phê duyệt, thì chúng tôi sẽ liên hệ với văn phòng bác sĩ của quý vị. Khi đó, quý vị và bác sĩ của quý vị sẽ nhận được một bức thư.

Để kiểm tra trạng thái hoặc yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm “tiêu chuẩn”, “nhanh” hoặc “cấp tốc”, quý vị, đại diện được chỉ định của quý vị hoặc bác sĩ kê đơn của quý vị cần phải liên hệ với chúng tôi qua điện thoại hoặc qua đường bưu điện theo số điện thoại hoặc địa chỉ dưới đây:

 

Điện thoại: 503-574-7400 hoặc 877-216-3644°(TTY: 711).

 

Gửi thư đến:

ATTN: Phòng Dược phẩm 
Providence Health Plan
P.O. Box 4327
Portland, OR 97208-4327

 

Có hai cách mà quý vị, người đại diện hoặc người kê đơn của quý vị có thể đưa ra yêu cầu ủy quyền cho phép trước:

 

1. Nhấp vào đường liên kết email bảo mật bên dưới và yêu cầu sự cho phép trước (email bảo mật); hoặc
   

    

2. Tạo bản sao biểu mẫu yêu cầu cho phép trước đối với thuốc kê đơn của Providence Health Plan Powered by Collective Health và yêu cầu nhà cung cấp của quý vị điền đầy đủ thông tin

 

Mẫu Phê duyệt trước Bảo hiểm Thuốc (email bảo mật)

 

Biểu mẫu Yêu cầu Phê duyệt trước đối với Thuốc Kê Đơn (PDF)

Các loại thuốc gốc có cùng thành phần hoạt chất như các loại thuốc biệt dược tương đương. Các loại thuốc gốc được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm xác định là an toàn và hiệu quả như thuốc biệt dược. Thuốc gốc chỉ được phân phối sau khi bằng sáng chế thuốc biệt dược hết hạn. Lợi ích: Tiết kiệm chi phí.

Thuốc gốc tương đương với thuốc biệt dược có cùng thành phần hoạt tính, dạng bào chế và hàm lượng. FDA đảm bảo sự tương đương giữa sản phẩm thuốc biệt dược và thuốc gốc. Thuốc gốc rẻ hơn các sản phẩm thuốc biệt dược. Ví dụ, đối với bệnh mỡ máu, thuốc Lipitor® hiện có các dạng thuốc gốc của nhiều nhà sản xuất với tên gốc là atorvastatin. Lipitor® và atorvastatin là các loại thuốc giống nhau - sự khác biệt duy nhất là một loại là thuốc biệt dược, loại kia là thuốc gốc và rẻ hơn nhiều.

Thuốc gốc thay thế là loại thuốc gốc được sử dụng để điều trị tình trạng tương tự thay cho một thuốc biệt dược; nó không phải là loại thuốc kê đơn tương tự y hệt như loại thuốc biệt dược. Theo bằng chứng lâm sàng, thuốc gốc thay thế có thể được kỳ vọng điều trị cùng một tình trạng cũng như là lựa chọn thay thế thuốc biệt dược. Cần có đơn thuốc mới để mua được thuốc gốc thay thế.

Tìm kiếm trong danh mục thuốc theo danh mục tình trạng y tế và tìm kiếm một loại thuốc kê đơn được phân loại là thuốc gốc.

• Tìm hiểu thêm về các loại thuốc gốc bằng cách truy cập trang web của FDA.
• Truy cập trang web Consumer Reports Best Buy Drug chuyên cung cấp thông tin về việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả.

Các loại thuốc đặc trị là các liệu pháp tiêm, truyền, dùng đường uống hoặc dạng hít thường đòi hỏi việc phân phối, xử lý, cho dùng và giám sát đặc biệt. Các loại thuốc này được liệt kê trong danh mục thuốc của Providence Health Plan do Collective Health quản lý với trạng thái là '"thuốc đặc trị".

Thuốc đặc trị có sẵn thông qua Credena Health, có địa chỉ tại 6348 NE Halsey St., Suite A, Portland, OR 97213. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho Người hỗ trợ Hội viên theo số 855-526-3824.

Credena Health là nhà thuốc chuyên khoa được chỉ định của Providence Health Plan. Các loại thuốc được xác định là "đặc trị" trong các danh mục thuốc của Providence Health Plan Powered by Collective Health được giới hạn ở lượng đủ dùng trong 30 ngày và có bán qua Credena Health.

Credena Health có thể hỗ trợ chuyển đơn thuốc của quý vị từ nhà thuốc trước đó của quý vị để tránh bất kỳ sự gián đoạn nào trong quá trình điều trị. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho Người hỗ trợ Hội viên theo số 855-526-3824.

Thuốc đặc trị có sẵn thông qua Credena Health, có địa chỉ tại 6348 NE Halsey St., Portland, OR 97213. Để liên hệ với Credena Health qua điện thoại, hãy gọi 503-962-1700 hoặc 855-360-5476.

Nếu quý vị có thắc mắc về các loại thuốc đặc trị, hãy gọi cho Người hỗ trợ Hội viên theo số 855-526-3824.

Thuốc tiếp cận hạn chế là các loại thuốc kê đơn có thể có yêu cầu về liều lượng hoặc cần theo dõi đặc biệt hoặc được sử dụng trong các nhóm đối tượng bệnh nhân cụ thể. Vì lý do này, nhà sản xuất đôi khi lựa chọn giới hạn việc phân phối thuốc của họ chỉ cho một vài nhà thuốc. Trong một số trường hợp, Credena Health có thể không có quyền tiếp cận các loại thuốc kê đơn này và Providence Health Plan Powered by Collective Health sẽ làm việc với quý vị và bác sĩ của quý vị để có được những loại thuốc này thông qua một nhà thuốc thay thế để đảm bảo quý vị nhận được thuốc kê đơn của mình.